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「邱勇教授深度點評」馮亞非:脊柱柔韌度測量方法評價

發布時間:2017-11-24

彩票网站送彩金本文主要闡述交流了關于脊柱柔韌度測量方面的一些心得體會,并有邱勇教授作點評解惑。

提到脊柱柔韌度,我們可能首先想到的就是Bending位片子。那到底什么是柔韌度?它的測量意義何在?除了左右bending,主要的測量方法還有哪些呢?下面我們一起看一下。

什么是脊柱柔韌度

1985年Beaupere首次正式提出了柔韌度 Flexibility的概念,他認為,柔韌度的定義主要由兩部分組成:? 塌陷度, collapse ,指的是由于重力左右導致的側凸角度加大,文獻表明站立位由于重力作用比仰臥位側凸角度平均大9°。? 還原度,reducibility,指的是由于矯形作用導致的側凸角度減少,簡單地說就是在仰臥位時,側方屈曲和不屈曲的側凸角度之差。

舉個例子,請看上面左側這張圖片,一名患者由站立位cobb角的70°,到仰臥Bending位的 45°這樣一個角度變化,包含了兩個方面:我們看上面右測這張圖,首先是站立位變為仰臥位時,消除了重力作用,側凸會減少,這就是collapse,塌陷度。仰臥位再向左右bending,側凸會進一步減少,這就是reducibility。兩者相互獨立,共同組成了柔韌度 Flexibility這一概念。

為什么要評估柔韌度

彩票网站送彩金首先,它能夠幫助我們確定側彎是否為結構彎,當Bengding像上cobb角大于25度,該彎為結構彎,小于25度則為非結構彎。

第二,幫助選擇融合節段。根據彎的柔韌性確定融合到那個節段。例如根據Lenke分型,上胸彎是非結構彎,為Lenke1型,UIV是上端椎。如果上胸彎是結構彎,分類為Lenke2型,UIV是T2。

彩票网站送彩金第三,影響手術方式。如果側彎是柔軟性的,手術采取單純前路或后路,在成人退側中,柔軟指數大于30%時不需截骨。對于僵硬型脊柱,需采取前路松解后路截骨,或者是椎體切除來糾正側彎。

第四,判斷手術效果,根據脊柱柔韌度,我們可以初步預測術后的側彎矯正率,從而幫助我們判斷整體的軀干平衡,協助制定手術策略。但是這篇文獻報道稱,隨著椎弓根技術的運用:術后矯正率較術前Bending像上提高了10%。而我們近年來的經驗,這一數據在30%左右。這說明術中矯正往往遠大于術前bending位的側彎糾正。

第五,圖上展示的就是不同的測量方法。那即使是同一個患者,測量方式不同,柔韌度的測量結果也不一樣。

脊柱柔韌度評估有哪些方法

第一 仰臥側屈法,這是目前脊柱柔韌度測量的標準方法,他首先在1972年由Moe教授首次提出。后來,Moe和King兩人又進行了更加規范的描述。Supine Bending位拍攝逐漸為大家所接受并且承認,發展為近乎金標準的評估方法。

關于站立位和仰臥位Bending,誰更優化的問題。1992年,SRS年會上已基本上達成了共識,認為仰臥位更優,主要原因是仰臥位消除了重力的作用,更加有利于患者進行側屈的動作。

最新有文獻報道了采用EOS技術拍攝站立位的Bending片。測量的柔韌度和仰臥位無顯著差異。

但是,仰臥側屈法的缺點也是顯而易見的。就是患者沒有外力作用,單純依靠自身力量進行彎曲,無法實現最大程度的側屈。這是導致我們之前提到的術后矯正率顯著高于術前Bending位測量值的一個主要原因。因此各式各樣的改進方法也就應運而生。

第二種方法是Prone push俯臥位推擠法。患者呈俯臥位,由術者同時推擠各彎的頂椎,同時進行拍攝。這方法最早由Klelnman等人在1982年提出。

彩票网站送彩金2000年,Lenke課題組改進了這一方法。在腋窩、骨盆和主彎頂椎位置同時推擠拍攝。該研究同時比較了該方法和仰臥Bending法的優劣。結果顯示這種方法在評估主彎術后Cobb角的糾正率方面無顯著差異。但是俯臥推擠法在評估非結構彎術后Cobb角的糾正率方面更加有效。當然該方法由于推擠的術者力量大小不一,因此也存在著難以標準化的缺點。

第三種方法是Traction radiograph牽引法。他是1972年由Moe教授首先提出。到了1996年,有人將牽引法與仰臥Bending法進行了比較,發現Cobb角大于60°的側彎患者中,牽引法更優。這為牽引法的適用范圍提供了很好的依據,目前牽引主要包括仰臥位牽引、自身重力牽引和麻醉下牽引三種。

仰臥位牽引是指在仰臥時通過顱骨牽引裝置進行牽引。文獻提示,在主胸彎,牽引法對Cobb角大于60°和涉及椎體小于7個的情況下更加優化。這原因可見上圖。主要是Cobb角越大,頂椎終點到牽引線的垂直距離d就越大,牽引所產生的力矩就越大,所以Cobb角越大,牽引法越優,而設計的椎體越多,在側屈時,頂椎終點到側屈力的垂直線L的值就越大,因此。Bending法所產生的力矩就越大,所以涉及椎體越多,Bending法就越優。

第二個是懸吊牽引法,通過一個背帶固定患者懸吊至下肢離地后拍攝正位片。09年,Lamarre等人比較了懸吊法和側屈法。結果提示兩者在預測術后Cobb角糾正率方面無顯著差異。但是對于頂椎旋轉的糾正率,評價懸吊法更加準確。其實該方法可以更好地評估頂椎區的去旋轉程度。

彩票网站送彩金最近的研究進一步優化了懸吊法。他是牽引頸部,下肢踩在平衡板上,可以通過移動平衡板來時刻保持肢體平衡,牽引重量可以隨時監測,并且最大不超過體重的30%。該研究還提出了除了測量整體的柔韌度以外,還應該測量每個椎體或者節段性的柔韌度,從而幫助制定手術策略。

彩票网站送彩金第三個是全麻牽引法,是在手術前,全麻下進行牽引拍片。04年由Davis首次提出認為該方法柔韌度評估顯著優于Bending側屈法。同時,得到的數據與術后矯正率,沒有差異,可以很好的預測術后效果。該方法的優點是排除了肌肉神經對側彎的影響,更利于僵硬性側彎的評估。但由于他是在手術室麻醉后評價的。因此設備的精確度相對較差,而且留給術者再去分析討論的時間會十分有限。

彩票网站送彩金10年的一篇文獻納入了48例AIS患者。比較了我們剛才提到的三種方法,仰臥側屈法、俯臥推擠法和全麻牽引法。研究認為仰臥側屈法和俯臥推擠法在術前柔韌度測量無顯著差異。但是對于大于60°的主胸彎全麻牽引法評價柔韌度效果更優。而且全麻牽引能夠更加準確地預測術后脊柱的平衡狀況。

長海醫院的研究者改進了該方法。他們設置的可以調節高度的支點工具,同時可以檢測患者給予的壓力。這樣就能夠根據不同患者進行調整。該方法的優點是側屈力量是重力帶來的被動彎曲力量。患者的彎曲度更大,而且相對標準化重復性更好。但缺點是患者可能會由于側彎過大導致局部疼痛。不自主的收縮肌肉導致影響彎曲效果。

彩票网站送彩金最后,我們用一個表格來總結一下上述四種方法各自的優缺點。目前臨床上主流仍采取仰臥側屈法評估脊柱柔韌度。但是在條件允許的情況下,可以根據其余三種方法的特點進行適當的選擇。對我們更加準確的評價柔韌度,進而制定手術策略,判斷術后效果是非常有幫助的。

邱勇教授點評

彩票网站送彩金脊柱側彎畸形術前柔韌度評估的功能:? 對于矯形的預測。? 對于決定融合節段的選擇有重要意義,特別是對于遠端,以及腰彎上,這個比站立位平片要重要。

彩票网站送彩金左右側屈位片分為:站立位下主動左右側屈位片、平臥下左右側屈位片、仰臥下左右側屈位片、俯臥下左右側屈位片以及附加和不附加外力的左右側屈位片。 

傳統和國際上公認為:患者俯臥位在家屬或醫生幫助用手支撐的左右側屈位片用的比較多。特別是在再融合節段的選擇上,這個上大家是有共識的。

因為現在對遠端融合階段的選擇的定義,前提不是在站立位下左右側屈位片,也不是在全麻下左右側屈位片,是在平臥位下的左右側屈位片。比如AIS I II型遠端融合節段選擇的Lenke原則,他提出的一個普遍適用的原則,也是在俯臥位下用手支撐的左右側屈位片。

彩票网站送彩金所以說,在融合階段選擇上,選擇左右bending位片要統一下來,假如你融合階段的選擇基礎是基于全麻下左右側屈位片,或者是站立位下左右側屈位片或者是懸吊位下X片,作為個人使用的經驗積累是十分重要的,所謂的Experience based。平臥下左右側屈位片、俯臥位下用手支撐的左右X線片是evidence-based的經驗。

彩票网站送彩金除了經典的俯臥位下左右側屈X線片,還有支點彎曲位片,全麻下左右側屈位片。我們的體會是,左右支點位bending片,以及全麻下、牽引下柔軟度的評估,對于預測手術矯形要比俯臥位下左右側屈位片效果要好。但是對于融合節段的選擇,特別是在做選擇性融合時候的遠端,對于能否經過中立位置是十分重要的。

所以,左右支點位側屈位bending片,全麻下牽引位對于腰彎的代償功能有一定的過度評估。按照支點位側屈位或全麻下牽引下選擇的融合階段,部分病人的融合階段短了,因為在這兩種情況下左右側屈位bending片,都過度的評估了遠端的代償功能。

彩票网站送彩金所以,我個人體會是,對于懸吊位以及左右支點位側屈位片、以及全麻下的牽引位,都有公開發表。他們大部分的文章在于強調對手術效果的評估,而不是在對融合節段的選擇上面。我也讀過全麻下牽引位融合節段選擇的文章,文章作者自己的結果說有過度評估。我們十幾年前用的左右支點位評估,現在我們不用了,我們發現用左右支點(所謂的Fulcrum Bending)選擇的融合節段,有些病人偏短。

有些病人,按照平臥位下傳統的左右側屈位bending片,有些病人可能做非選擇性融合,但是在支點位bending下 ,可能提示做選擇性融合。進而,有部分病人出現失代償。大家探索的話,可將左右側區位片以及用支點位bending片所選擇的融合節段在哪里,兩者進行比較,兩者一致的話,那么融合節段的可靠性就比較大。如果兩者偏差較大的話,那么個人經驗就比較重要了。

彩票网站送彩金我們這次講的是,相對的共識,臥位下左右側屈位片。但我們不抵觸Fulcrum Bending支點側屈位片、全麻下牽引位的評估。但是對于融合節段的選擇,目前用的多的是,俯臥位下左右bending位拍攝片子。

問答

馮亞非:在查閱文獻過程中,發現還有少部分研究者采用仰臥推擠法。俯臥推擠法和仰臥推擠有什么優劣或區別?

邱勇教授 :仰臥位與俯臥位,可能差別不大,考慮習慣的原因。平臥位下左右bending位,對于體型特別的病人可能難以使用。比如:肥胖(左右側屈位片,支點位片可能效果好)、 畸形嚴重的病人。右手在頂椎對應的肋骨上,定在胸彎的肋骨上。

彩票网站送彩金左手在對側的腋窩部。對于非常嚴重的病人,推擠的左右bengding位片比較困難。腰彎上 最好要求家屬把骨盆固定住,或者助手穿好防護裝備,來固定骨盆幫助拍bending片。

彩票网站送彩金第三種情況,左右側屈位bending片難以使用,是退變性脊柱側彎,因為這些患者軀干短,側彎程度大,后凸程度重、中年以后病人肥胖,傳統左右側屈位片不如AIS典型,在融合節段的選擇需要綜合考慮。對這種病人,也許牽引、Fulcrum Bending可能意義更大。左右側屈位片在融合節段選擇的重要性, 沒有AIS典型或者重要。

彩票网站送彩金在退變性脊柱側彎融合階段的選擇,要考慮腰骶部椎間盤的解剖功能狀態以及腰骶部矢狀面的形態。對于先天性脊柱側彎,對于AIS的原則,bending融合節段的選擇也不完全在取決于左右bending片上,也取決于髓內病變處理以及周圍軟組織發育狀態。評估代償功能前提是脊柱周圍軟組織正常,左右發育對稱。

但是先天性脊柱側彎存在軟組織問題,特別是凹側軟組織的問題。凹側軟組織的攣縮發育不良,可以在手術中間,暴露完之后做一個透視。對于先天性脊柱側彎,可以在手術中間,暴露完,關節突去除,腰彎水平化改善,做一個透視,發現腰彎水平化有好轉要平改善了,可以考慮比術前傳統bending位上的融合節段短一個節段。

彩票网站送彩金上面這個病人是發表在某個雜志里的病例,Lenke 2AN,在Demo case里中間這張片子是一個凹側的bending片。中間這張片子,在站立位的病人主動的凹側,低估了腰彎的代償功能,最終病人遠端融合節段的選擇在L3,按照我們直觀的經驗,融合節段的選擇長了。

彩票网站送彩金下面這個11605是我們鼓樓醫院自己的病例,這個病例度數大的多并且軀干傾斜,上面是我們做的bending片。大家可以看到手在腰部位置,這就不會低估遠端代償彎的功能。上面的demo case中不太合適的bending位評估,使得融合階段選擇不太合適,這個固定到L3肯定是長了,按照我們bending評估的方法,這個融合節段遠端在L1。站立位左右側屈位bending片,低估了腰椎的代償功能,而全麻牽引下又高估了遠端彎的代償功能,對于預測他的矯形效果可以,但是對于遠端融合階段的選擇,我推薦Prone position SB。

蕭丹:此demo的病例選擇固定到L3還是L2?prone  position SB 評估的是遠端彎的柔韌性,那么上下推移的點是不是應該與評估主彎有所不同?而不是機械得推移骨盆和腋窩?

邱勇教授:對于這本雜志的demo case,如果使用我們推薦的平臥位下支點的bending位片,到L1是夠的,不需要到L3。該病人為什么被作者選擇L3作為遠端融合椎呢?因為在他的bending位片上L3經過穩定區。

彩票网站送彩金但是如果該病人是做了良好的SB片,L1肯定可以經過穩定區,并且即使在站立位bending片上,L1去旋轉的已經不錯。如果能夠做到像我們那樣做了SB片,下面L1完全可以超過中線進入到穩定區對側,以及椎間隙的左右的反向開發。

彩票网站送彩金蕭主任的第二個問題是對的,如果對于這種病人,胸彎和腰彎的bending片是要分開拍的。

審    核 | 馬真勝    空軍軍醫大學第一附屬醫院

朱 鋒    香港大學深圳醫院


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