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萬例挑一 | 早中期股骨頭壞死的保髖治療

發布時間:2017-11-22

“萬例挑一”全國骨科醫師規范化病例大賽“區域初賽”火熱進行中,該病例由南昌大學第二附屬醫院的孫廓醫師分享。優秀作品共同見證,快來為你支持的作品點贊加油吧!

病例介紹

22歲男性患者,因“左髖部疼痛2個月,加重并右髖部疼痛1周”。入院后完善相關檢查診斷為雙側股骨頭缺血性壞死(ARCO分期左側ⅢA期,右側ⅡB期),因患者年齡輕,股骨頭壞死分期為早中期,予以左側髖關節外科脫位+病灶清除+髂骨并軟骨移植內固定術, 右側股骨頭壞死病灶髓芯減壓術。手術過程順利,患者術后恢復良好,術后1年復查結果提示左側股骨頭輕度不規整,髂骨和軟骨移植愈合良好,關節間隙可,右側股骨頭輕度塌陷。患者功能恢復良好,已恢復正常負重行走。

病例基本信息


▌患者信息

彩票网站送彩金 男性,22歲,學生。


▌主 訴

彩票网站送彩金左髖部疼痛2個月,加重并右髖部疼痛1周。


▌現病史

彩票网站送彩金患者自訴服用激素類藥物后出現左髖部疼痛,活動時加重,休息后緩解,未行特殊處理,患者感覺疼痛逐漸加重。近一周來患者感出現右髖部疼痛,疼痛性質與左髖部類似,髖關節X線提示:雙側股骨頭缺血壞死。患者自起病以來精神狀態一般,飲食睡眠可,大小便正常,體重未見明顯異常。


▌既往史

彩票网站送彩金患者既往身體一般,有半年左右不明藥物服用史。


▌輔助檢查


X線:雙側股骨頭內密度不均勻,多發囊性變,右側股骨頭形態基本正常,左側股骨頭負重區可見輕度塌陷,雙側髖關節間隙正常。


CT:雙側股骨頭略變扁,密度不均勻,雙側關節面下均可見線形低密度影,其中左側關節面下見低密度骨質破壞區,關節面毛糙、略塌陷,關節間隙未見明顯狹窄;髖臼骨質良好。雙側髖關節腔內見少量積液,周圍軟組織略腫脹。


MRI:早期可見股骨頭內水腫信號,壞死區T1相呈帶狀低信號、T2 相示雙線征。


彩票网站送彩金ECT:雙側髖關節內異常聚集。


▌診斷&鑒別診斷

● 診 斷:雙側股骨頭缺血性壞死(ARCO分期左側ⅢA期,右側ⅡB期)


● 鑒別診斷:

? 扁平髖:該疾病為兒童原發性股骨頭缺血壞死修復后的髖關節形態學改變,同樣遺留有髖關節疼痛、活動受限,X線可見股骨頭不同程度的扁平畸形、大轉子高位,髖臼形態基本正常,但繼發性對股骨頭覆蓋不良。本例患者左側股骨頭輕度塌陷,其余股骨頭形態基本正常,髖臼未見明顯異常。


? 發育性髖關節發育不良:該疾病有髖關節疼痛和活動受限,X線可見髖臼淺而平,股骨近端發育異常,股骨頭包容性減小。

治療過程


彩票网站送彩金● 手術名稱:左側髖關節外科脫位+股骨頭壞死病灶清除+自體髂骨植骨+軟骨移植術+右側股骨頭壞死病灶髓芯減壓術


●手術過程:術前功能評分:左側髖關節Harris評分36分,右側髖關節Harris評分47分。術前診斷分期:ARCO分期:左側ⅢA期,右側ⅡB期。完善相關術前準備,評估患者手術風險。入院3天后行手術治療,術前半小時和術后24小時內常規抗生素預防感染,術后12小時后開始抗凝治療,術后2周拆除切口縫線,術后病理結果證實為雙側股骨頭缺血性壞死,建議患者術后3個月內避免完全負重,3個月后復查決定是否負重。

治療方法的選擇思路


股骨頭壞死是造成青壯年髖關節殘疾的最常見原因之一。根據其誘發因素,可分為創傷性和非創傷性,糖皮質激素的使用和飲酒是非創傷性股骨頭壞死的最常見誘因;其最終通路是股骨頭的缺血及骨形成相關細胞損害,進而造成骨形成動態平衡體系破壞。進一步表現為骨小梁的稀疏、斷裂和微骨折,大體病理可觀察到軟骨和軟骨下骨的剝離。


對于晚期Ⅳ期股骨頭壞死患者,因為股骨頭塌陷和關節間隙狹窄導致髖關節骨性關節炎的癥狀,往往需要行人工關節置換治療,但年輕患者出現遠期療效不佳,需要行翻修手術治療。股骨頭壞死保髖治療目的是緩解疼痛、重建髖關節功能,避免或延遲行人工髖關節置換術。因而,其適應證是相對的,主要體現在兩個方面:? 早期的股骨頭壞死更適宜保髖治療;? 年輕的患者尤其是青少年更適宜保髖治療。當股骨頭壞死范圍非常廣泛、風險因素持續存在(如持續大劑量激素治療)或患者預期壽命較短時,需綜合考慮患者的個體化因素,全面評價“ 保髖” 和“ 換髖” 的優缺點后,采取合適的治療措施。


本病例中由于患者年齡輕,可考慮行保髖關節手術,進一步挽救髖關節功能。左側股骨頭出現輕度負重區塌陷,且壞死病灶主要位于股骨頭前內側,患者關節間隙良好,因此我們選擇髖關節外科脫位技術,充分顯露股骨頭壞死病灶,切除塌陷區域的軟骨面,徹底清除股骨頭內壞死病灶,重建植骨區域的血運,自體髂骨植骨后取非負重區軟骨移植恢復負重區的軟骨覆蓋。右側股骨頭外形良好,所以考慮暫時單純行多孔髓芯減壓治療,減輕股骨頭內骨髓水腫,改善局部微循環以增加血供。

手術心得


髓芯減壓術:術前完善三維CT重建和MRI,明確股骨頭壞死區域。術中C臂正側位引導,采用細克氏針多孔減壓直至壞死區域。


彩票网站送彩金外科脫位術:大粗隆截骨時注意截骨厚度適合,太薄難以固定牢固或出現截骨塊骨折。脫位后注意觀察軟骨塌陷范圍,預先設計好非負重區軟骨供區,清除壞死病灶后見新鮮滲血界面,以細克氏針向股骨頸內鉆孔直至滲血,一方面檢查股骨頭血運是否破壞,另一方面增加植骨區域的血供利于植骨愈合。


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