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【臨床論著】膝、髖關節置換術后近端靜脈血栓的特點

發布時間:2017-11-16

文章來源:中華骨科雜志

作者:姚堯 戎朕 薛龍 喬梁 楊獻峰 徐興全 宋凱 戴小宇 諶業帥 陳東陽 徐志宏 史冬泉 戴進 蔣青 

摘要 

目的

探討人工關節置換術后近端靜脈血栓形成的臨床特征。

方法

收集2007年5月至2016年10月髖、膝關節置換術后經下肢深靜脈造影或彩色多普勒超聲確診的近端靜脈血栓40例患者的資料,其中男9例,女31例;年齡38~86歲,平均67歲;體重指數16.94~31.25 kg/m2,平均24.3 kg/m2。膝關節置換組11例,髖關節置換組29例。記錄近端靜脈血栓的分布、長度、影像學特征、臨床癥狀,并比較年齡、性別、手術側別、手術類型、術前診斷,血栓發現時間對近端血栓分布的影響。

結果

彩票网站送彩金40例,下肢深靜脈造影確診31例,彩超診斷9例;根據累及部位2例僅限于近端靜脈,38例近端血栓同時合并遠端,膝、髖關節置換兩組的近端靜脈血栓是否連續性以及孤立性分布差異無統計學意義。近端靜脈血栓長度2~35 cm,平均(8.85±9.31)cm;膝關節置換組長度為(5.0±2.05)cm,髖關節置換組(10.31±10.55)cm,兩組的差異有統計學意義。40例中累及股靜脈及以上部位13例均為髖關節置換組,膝關節置換組,近端血栓均累及腘靜脈,手術類型(膝/髖)及疾病類型(股骨頸骨折/其他)對近端血栓分布的影響有統計學意義,其他因素對近端血栓分布無統計學意義。本組40例中,25例(62.5%)在下肢深靜脈造影或彩色多普勒超聲檢查前接受血栓癥狀、體征的評估,對比9例膝關節置換組及16例髖關節置換組的患肢腫脹、疼痛評分、Homans征、Neuof征的差異無統計學意義。

結論

髖膝關節術后近端靜脈血栓多合并遠端靜脈血栓并與之呈連續性分布,手術類型以及疾病對近端血栓的分布有影響,髖關節置換術后及術前診斷為股骨頸骨折者更容易累及股靜脈及以上部位。


▓下肢深靜脈血栓及相關事件是骨科大手術圍手術期危險的并發癥之一[1]。近年來,隨著醫生對血栓預防的重視,其發生率有所降低。臨床上根據血栓的累及部位分為近端血栓和遠端血栓,根據有無癥狀分為癥狀性和無癥狀性血栓。近端靜脈血栓指位于腘靜脈及其近端靜脈的血栓,文獻報道膝關節置換和髖關節置換術后近端靜脈血栓的發生率分別為5%~22%和18%~36%[2,3]。遠端血栓指腘靜脈遠端部位的血栓,主要包括腓靜脈、脛后靜脈、脛前靜脈及肌間靜脈。與遠端靜脈血栓相比,近端靜脈血栓被認為更容易引起嚴重的并發癥,如肺栓塞、血栓后遺癥等[5,6]。癥狀性近端靜脈血栓的形成與持續性危險因素有關,如惡性腫瘤、妊娠以及高齡等;癥狀性遠端靜脈血栓的形成則與近期手術、靜脈曲張等暫時性危險因素相關[6]。


▓骨科大手術后血栓形成發生率較高,既往已有很多相關研究。其中,膝、髖關節置換術后關于下肢深靜脈血栓形成的差異已經被重視。膝關節置換術后形成的血栓更容易累及遠端靜脈,髖關節置換術后則相對較易累及近端靜脈[2];就形成時間而言,膝關節置換術后的血栓更容易在早期形成,而髖關節置換則在出院后更易引發靜脈血栓栓塞癥相關事件。White等[7]的一項含19 586例初次全髖關節置換和24 059例初次全膝關節置換的血栓栓塞癥事件隨訪研究證實,膝關節置換術后發生癥狀性血栓的時間平均為術后7 d,而髖關節置換平均17 d。針對圍手術期血栓的藥物預防時間亦有所不同,2009年中華醫學會骨科學分會的《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》建議全膝關節置換術后抗凝10~14 d,髖關節置換術后延長至35 d[1]。


彩票网站送彩金▓但臨床上血栓癥狀大多較為隱匿,往往在出現腫脹、疼痛疑似血栓癥狀時才會選擇影像學篩查(下肢深靜脈造影及下肢深靜脈彩超)進一步明確是否血栓形成,這也使得臨床上很多研究的研究對象多集中在癥狀性血栓。而對于膝、髖關關節置換術后近端靜脈血栓的相關研究更是少之又少,因此,有必要對膝、髖關節置換術后近端血栓的形成特點進行探討和總結。


▓本研究回顧性分析在我院關節中心通過下肢深靜脈造影或者彩色多普勒超聲確診為近端血栓的患者,觀察記錄近端靜脈血栓的分布、長度、影像學特征及臨床癥狀,旨在探討:①總結人工關節置換術后近端靜脈血栓特點;②比較膝/髖關節置換術后所形成的近端靜脈血栓有無異同;③分析影響近端靜脈血栓分布的影響因素,為臨床開展血栓預防以及轉歸研究提供更多的依據。

資料與方法

彩票网站送彩金一、納入與排除標準

納入標準:①單側髖關節置換或膝關節置換者;②術后經下肢深靜脈造影或下肢深靜脈彩超確認有近端靜脈血栓者;③保留有完整的血栓相關影像學資料者。排除標準:①術前經影像學檢查確診有近端靜脈血栓形成者;②明確有家族性遺傳性血栓形成傾向;③術前因其他血栓相關性疾病(腦梗、房顫、心臟瓣膜及支架置入術),長期接受抗凝治療。

二、一般資料

彩票网站送彩金依上述納入及排除標準,收集2007年5月至2016年10月在我院關節中心接受初次單側髖關節置換或膝關節置換,并經下肢深靜脈造影或彩超診斷有近端靜脈血栓者66例。14例為股骨頸骨折術前篩查確診的近端靜脈血栓,2例為陳舊性近端靜脈血栓,10例影像學資料不全,此26例予以排除。最終共40例納入本研究,男9例,女31例;年齡為38~86歲,平均67歲;體重指數16.94~31.25 kg/m2,平均24.3 kg/m2。40例中膝關節置換術11例(27.5%,11/40),髖關節置換術29例(72.5%,29/40)。本研究得到南京大學醫學院附屬鼓樓醫院倫理委員會批準。

三、血栓的診斷

本組40例中,32例在住院期間確診,其中31例經下肢深靜脈造影確診,1例因腎功能不全,經下肢深靜脈彩超篩查確診,篩查時間為術后5~7 d,平均為術后6.2 d;8例為出院后確診,均經下肢深靜脈彩超篩查確診,篩查時間為術后18~90 d,平均49 d。

下肢深靜脈造影的診斷標準:①充盈缺損,靜脈腔內持久的、長短不一的圓柱狀或類圓柱狀造影劑密度降低區域,邊緣可有線狀造影劑顯示為"軌道征" ;②靜脈腔閉塞或中斷,正常充盈的靜脈主干被血栓完全堵塞而不顯影,或者出現造影劑在靜脈某一平面突然受阻;③側支循環建立,堵塞靜脈的周圍有不規則的側支靜脈顯影。出現上述任一造影征象,即診斷為靜脈血栓形成[10]。

下肢靜脈彩超診斷標準:①靜脈管腔不能壓閉或僅能部分壓閉;②彩色多普勒顯示血流信號充盈缺損或者僅有部分血流信號。

四、下肢深靜脈血栓的評價

(一)血栓分布的評價

根據血栓所累及的靜脈,分別記錄近端靜脈血栓的解剖位置以及近端靜脈與遠端靜脈血栓的連續性。其中,連續性分布指近端血栓與遠端血栓相連續;孤立性分布指血栓僅局限于腘靜脈或者僅局限于股靜脈。為便于比較膝、髖關節置換術后股靜脈血栓的特點,以股骨作為參考依據將股靜脈血栓分為3部分:上段即股骨上1/3所對應的股靜脈區域,包括股深股淺匯合處、股總靜脈等;中段即股骨中1/3所對應的股靜脈;下段即股骨下1/3所對應的股靜脈,包括股靜脈內收肌管段及與腘靜脈交匯處。

(二)血栓的體征與癥狀

臨床上血栓常見的癥狀有下肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張、皮溫皮色改變、全身反應(體溫升高、白細胞增高)及特異性體征(Homans征、Neuhof征)。

在接受影像學檢查的當天,由同一名研究人員(本文第一作者)評估與下肢血栓相關的臨床表現,包括腫脹、淺靜脈曲張、局部疼痛[視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)]、Homans征(直腿伸踝試驗,檢查時囑患者下肢伸直,檢查者將踝關節背屈時出現小腿肌肉深部疼痛為陽性)、Neuhof征(檢查者用手壓迫患者小腿腓腸肌,如有飽滿緊韌感、硬結和壓痛為陽性)。

五、血栓的防治

本研究中血栓的預防主要采用物理預防與藥物預防相結合的策略。術后常規接受抗凝治療,使用利伐沙班(拜耳公司,德國)10 mg/d,每天1次;或低分子肝素,0.4 ml/d,每天1次。機械預防包括從手術當日開始即采用小腿氣壓泵(Daesung Maref,韓國),同時手術當日回病房后在康復師指導下立即開始踝泵運動,200次/d;指導患者家屬對術側小腿進行由遠端至近端的按摩,3~5 min/1~2 h。術后第一天開始下肢肌力等長收縮練習,包括股四頭肌及腘繩肌等長收縮練習,不少于500次/d;同時開始行關節屈伸練習。負重訓練在引流管拔除后即刻開始。

近端血栓形成后將抗凝藥調整至溶栓劑量;或使用巴曲酶5 BU,隔天1次,連續使用5次以上復查下肢血管造影或彩超,血栓治療效果不明顯者繼續接受抗凝治療。

出院后8例出現血栓的患者中,2例植入下腔靜脈濾器后接受溶栓治療,繼續接受華法林抗凝治療(維持國際標準化比值保持為2.0~2.5);1例于住院期間出現血栓,使用利伐沙班進行抗凝,10 mg/次,每天2次,至血栓消失后出院繼續抗凝1個月。另有5例在血栓確診后接受抗凝治療持續3個月。

五、統計方法

采用SPSS 22.0統計軟件(SPSS公司,美國)進行統計學處理。髖、膝關節置換兩組的患者年齡、體重指數、血栓長度的比較采用成組設計資料t檢驗,對性別、高血壓、糖尿病、心臟病、手術方式、近端靜脈血栓的位置、近端靜脈血栓與遠端靜脈血栓的連續性、臨床體征的比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗法。不同年齡組近端血栓分布的差異采用成組設計資料t檢驗,不同性別、手術側別、手術方式、疾病名稱、血栓發現時間組近端血栓分布的差異采用或χ2檢驗。檢驗水準α值取雙側0.05。

結果

彩票网站送彩金一、一般結果

彩票网站送彩金髖關節置換組與膝關節置換組患者的性別、年齡、高血壓、糖尿病、心臟病史、手術史比較無統計學意義(P>0.05,表1)。

髖關節置換組體重指數(23.09±3.13)kg/m2,膝關節置換組為(27.44±3.08)kg/m2,膝關節組平均體重指數比髖關節組高4.35 kg/m2,兩組比較的差異有統計學意義(P<0.05,表1)。

二、近端靜脈血栓的特點

本組40例近端靜脈血栓中,38例(95%,38/40)合并遠端靜脈血栓。31例采用下肢靜脈造影診斷;9例采用下肢靜脈彩超診斷,其中1例因為腎功能不全,另8例是在出院后復查時接受彩超篩查。

(一)累及部位

根據累及部位,髖關節置換組最多見的是腘靜脈+腓靜脈+肌間靜脈7例(7/29,24.1%);膝關節置換組最多見的是腘靜脈+腓靜脈+脛后靜脈+肌間靜脈7例(7/11,63.6%,表2)。近端血栓根據部位劃分好發的依次為腘靜脈及小腿遠端靜脈交匯處、股靜脈上段、股靜脈中段、股靜脈下段(圖1,圖2)。

彩票网站送彩金圖1 女,70歲,右側全膝關節置換術后6 d,下肢深靜脈造影側位片,從左至右(A,B,C,D的順序)分別評估小腿深靜脈(脛后靜脈、腓靜脈、脛前靜脈)及肌間靜脈、小腿深靜脈及腘靜脈、腘靜脈及股靜脈、股靜脈,示右側腘靜脈、腓靜脈形成,黃色箭頭處為肌間靜脈、腓靜脈、腘靜脈充盈缺損,提示血栓同時累及近端及遠端,且呈連續分布,具體表現為右腘靜脈、腓靜脈、肌間靜脈充盈缺損,提示右腘、腓及肌間靜脈血栓形成

圖2 女,76歲,左側全髖關節置換術后6周,經下肢靜脈彩超診斷為左側股靜脈血栓形成 A 下肢靜脈彩超示左側股淺、股深靜脈血管內未見血流信號(白線框內) B 下肢靜脈彩超探頭加壓也僅能見少量血流信號從靜脈血管邊緣通過,提示左側股靜脈血栓形成 C,D 下肢靜脈彩超示雙下肢腘靜脈未見血栓形成

(二)近端靜脈血栓與遠端靜脈血栓的關系

本組38例近端靜脈血栓合并遠端靜脈血栓患者中,7例(18.4%,7/38)與遠端靜脈血栓不連接,另31例(81.6%,31/38))與遠端靜脈血栓呈連續性分布。膝、髖關節置換兩組的近端靜脈血栓是否連續性以及孤立分布的差異無統計學意義(表3)。

彩票网站送彩金(三)近端靜脈血栓的長度

本組40例近端靜脈血栓長度2~35 cm,平均(8.85±9.31)cm,膝關節置換組為(5.00±2.05)cm,髖關節置換組為(10.31±10.55)cm,髖關節置換組近端血栓比膝關節置換組平均長5.31 cm,兩組近端靜脈血栓長度的差異有統計學意義(P<0.05,表3)。

(四)影響近端血栓形成的因素

在影響膝、髖關節置換近端血栓的因素比較中,兩組間不同手術類型及疾病診斷的近端血栓分布的差異有統計學意義,髖關節置換術后近端血栓為累及股靜脈為100%(13/13),顯著高于膝關節置換組40.7%(11/27);術前診斷為股骨頸骨折術后形成的近端血栓累及股靜脈為76.9%(10/13),顯著高于其他疾病診斷術后形成的近端血栓22.2%(6/27)。而不同性別、年齡、手術側別、血栓發生時間的近端血栓分布差異無統計學意義(表4)。

三、血栓相關癥狀與體征

本組40例中,25例在血栓篩查前接受血栓評估,其中13例(79%)存在患側肢體明顯腫脹(髖關節置換組11例,膝關節置換組2例);VAS評分(3.44±1.23)分,其中膝關節置換組(3.32±1.29)分,髖關節置換組為(3.83±0.98)分;4例(14%)Homans征陽性(髖關節置換組3例、膝關節置換組1例);Neuof征陽性5例(20%,髖關節置換組4例,膝關節置換組1例)。所有患者住院以及治療期間均為未出現肺栓塞、心腦血管栓塞、出血等不良事件。

膝、髖關節置換兩組血栓相關癥狀、體征的差異無統計學意義(P< 0.05,表5)。

討論

彩票网站送彩金一、膝、髖關節置換術后近端靜脈血栓形成的差異

既往研究證實髖、膝關節置換術后圍手術期血栓形成的臨床特征不同,主要表現為形成部位的差異和血栓發生時間不一致[2,3]。本研究中,我們在膝髖關節置換術后通過影像學(下肢深靜脈造影及彩超)篩查血栓,并比較兩種術式后近端血栓的臨床特點,我們發現進一步證實髖關節置換術后近端靜脈血栓更容易累及股靜脈及以上部位,而膝關節置換術后一般局限于腘靜脈,且多與遠端血栓呈連續性分布。

造成髖關節置換術后近端靜脈血栓更容易累及股靜脈及以上部位的原因可能包括:①手術創傷,髖關節置換術中扭曲和牽拉股靜脈造成遠端血流阻斷及組織創傷,靜脈內壁的損傷可能是近端靜脈血栓形成的重要誘因[11];②局部血流異常,股深、股淺靜脈匯合處為血流交匯處,容易形成湍流,而局部湍流是血栓形成的重要影響因素[12],這也可能促成了近端局部血栓的形成。

本組發生股靜脈血栓的13例患者中11例均有股淺、股深靜脈血栓形成。進一步分析發現股骨頸骨折在接受髖關節置換術后更容易引起股靜脈及以上部位的血栓。因此,我們認為這與股骨頸骨折患者在圍手術期合并有更嚴重的高凝狀態有關。由于在下肢骨折后體內凝血系統便開始激活,包括凝血酶原片段1和2,凝血酶-抗凝血酶復合物,纖維蛋白降解產物,可溶性纖維蛋白單體等凝血物質的水平均升高[13]。

本研究中膝關節置換術后發生的近端靜脈血栓均位于腘靜脈,合并遠端靜脈血栓并與之呈連續性分布。腘靜脈位于膝關節后方,手術過程中體位擺放使腘靜脈處于屈曲位,造成血管擠壓;術中操作可能進一步損傷膝關節后方血管周圍的組織;術后膝關節局部包扎加重遠端靜脈血管的血流淤滯。上述因素造成膝關節置換術后近端靜脈血栓更多表現為累及腘靜脈并且與遠端靜脈血栓相連。

我們的研究結果進一步證實全髖關節置換及全膝關節置換圍手術期的血栓形成特點是不同的。針對這一不同特點,相應的個性化血栓預防策略可能會更有意義。White等[7]認為對接受膝關節置換術的患者更應該注重在術后早期強化血栓預防,而對接受髖關節置換術的患者則應延長預防時間,以減少在出院后出現血栓相關不良事件。我們認為術中應謹慎操作,盡量減少對髖部周圍血管尤其是股靜脈等血管的壓迫和損傷;在常規使用抗凝藥物的同時,應考慮使用氣壓泵或加強功能鍛煉,進一步改善接受髖關節置換術的患者近端血管的血流動力學狀況。

二、近端靜脈血栓與肺栓塞事件

相對于遠端靜脈血栓,近端靜脈血栓被認為更容易出現嚴重的肺栓塞事件[6]。然而近年來也有學者認為腿部血栓的形成與肺栓塞之間的關系值得商榷,Parvizi等[14,15]通過一項臨床研究分析了近端靜脈血栓與肺栓塞之間的關系,共納入1 031例有血栓癥狀的患者及428例有肺栓塞癥狀的患者,其中227例同時接受了下肢血栓以及肺栓塞的評估,結果發現50例診斷有肺栓塞的患者中的49例在超聲檢查并未發現血栓形成,僅1例同時存在癥狀性肺栓塞和近端靜脈血栓。Della等[16]通過一項研究旨在確定關節置換術后PE的來源,共135例納入研究,包括71例全膝關節置換、64例全髖關節置換,發現35例確診有肺栓塞,其中僅2例(5.7%)經超聲確診有深靜脈血栓形成。上述說明以預防血栓為終點的抗凝策略可能并不能對預防肺栓塞同樣有效,其次可能超聲在診斷下肢深靜脈血栓的準確性仍然有待完善。

本研究中近端靜脈血栓無論是在住院治療以及術后抗凝治療均沒有出現癥狀性肺栓塞及死亡事件。我們認為首先在于在早期發現近端血栓后予以臥床制動,降低了栓子擠壓造成的脫落風險,同時即刻開始給予治療尤其是對于新鮮血栓,可以盡快地通過治療將栓子縮小,乃至消失。

三、近端靜脈血栓的影像學篩查

本研究的優勢在于采用下肢深靜脈造影評估血栓形成。深靜脈造影是臨床診斷下肢深靜脈血栓形成的金標準,具有顯影清晰、確診率高等優點,但存在造影劑過敏、有創、不易重復等缺點[17]。

本組住院期間1例因腎功能不全未采用下肢深靜脈造影檢查,出院后也未采用下肢深靜脈造影。本組住院期間32例中,31例由下肢深靜脈造影篩查得出近端靜脈血栓,檢查過程中并未出現過敏等不適反應。1例由于腎功能不全采用下肢靜脈彩超篩查血栓。針對8例出院后的篩查,我們使用了下肢深靜脈彩超篩查,充分發揮了其快速、便攜、無創等優點,也能達到滿意的效果。

四、血栓的癥狀與體征

本研究還評估近端靜脈血栓的體征,結果發現兩種手術類型在體征(下肢腫脹、局部疼痛評分、Homans征以及Neuof征)的比較均無統計學意義。對于疑似下肢深靜脈血栓的患者有文獻表明也可以出現在創傷,下肢感染,外周動脈疾病[18]。所以血栓的診斷并不能僅僅依靠體征的篩查。尤其是在骨科患者大部分在圍手術期也會出現創傷、水腫及疼痛等體征。我們建議在不能明確排除的情況下,仍需及時結合必要的影像學檢查予以排除。

本研究為單中心回顧性研究,所有數據均來自于我院關節外科,且病例數量相對較少。近年來圍手術期血栓管理逐漸受到重視,血栓的發生率逐漸下降,發生部位也多局限在遠端小靜脈,這對近端靜脈血栓的數據收集與分析造成了一定的困難。另外血栓的形成與分布可能受到篩查時間、抗凝藥物的使用等很多因素的影響,本研究并未將這些因素納入,可能對結論會產生一定的影響。


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