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【獲獎論文 】腫瘤性部分髖臼骨缺損的重建方法

發布時間:2017-11-11

文章來源:中華骨科雜志, 2017,37(06) : 347-352

作者:孫偉 華瑩奇 馬小軍 沈嘉康 孫夢熊 傅澤澤 蔡鄭東 

摘要  

目的

探討累及部分髖臼原發骨惡性腫瘤的手術切除重建方法和臨床隨訪。


方法

收集2009年1月至2015年1月共20例累及部分髖臼的原發骨惡性腫瘤患者的資料,男13例,女7例;年齡23~69歲,平均48歲。根據髖臼腫瘤的分型切除腫瘤并重建髖臼。A型,切除恥骨支及部分髖臼,采用骨盆重建鋼板和自體股骨頭植骨重建髖臼前緣骨缺損,彩票网站送彩金型髖臼杯植入;B型,切除坐骨支及髖臼后緣,采用自體股骨頭植骨,松質骨螺釘固定,對于不能維持髖臼初始穩定性者,配合使用髖臼加強環固定;C型,切除部分髂骨及髖臼上緣,采用自體股骨頭植骨重建髖臼頂,使用髖臼加強環及骨水泥臼杯重建髖關節。搜集隨訪資料,分析假體生存期、術后并發癥,術后功能的評定采用肌肉骨骼腫瘤學會(Musculoskeletal Tumor Society,MSTS)93評分。


結果

20例患者均獲得隨訪,隨訪時間13~56個月,平均34個月。病理類型:軟骨肉瘤17例,惡性骨巨細胞瘤3例。術后3例軟骨肉瘤復發,復發率為15%,1例惡性骨巨細胞瘤復發并發生肺轉移。髖臼假體早期脫位2例,給予閉合復位后髖關節支具固定6周治療;假體松動1例,給予髖臼側翻修;深部感染1例,采用清創后假體取出并曠置治療。2例自體股骨頭移植彩票网站送彩金全髖關節置換患者髖臼愈合良好。術后功能MSTS 93評分中優13例、良6例、差1例。


結論

彩票网站送彩金根據腫瘤的性質決定腫瘤的切除方式和范圍是腫瘤獲得良好腫瘤學預后的關鍵,在保證腫瘤切除范圍的前提下,根據髖臼上緣腫瘤分型個體化重建是獲得良好功能及假體生存率的要點。


彩票网站送彩金骨盆惡性腫瘤,尤其是累及髖臼部位者手術難度大。根據Rizzoli骨科研究所2014年報告,80%的惡性腫瘤會發生骨轉移,骨盆為僅次于脊柱的第二好發轉移部位,骨盆轉移占23.5%,其中髂骨占15.8%,坐骨占2.3%,恥骨占1.5%,骶骨和髖臼占3.9%[1]。骨盆解剖學以及彩票网站送彩金力學復雜,而累及髖臼部位的骨盆腫瘤早期診斷更困難,手術風險較大;同時惡性骨盆腫瘤廣泛切除后重建困難,且重建后的長期功能預后差、并發癥多、遠處轉移率高,嚴重影響患者的生存質量,甚至威脅患者生命。因此,如何重建髖臼部位骨缺損成為骨腫瘤外科治療的難點與熱點[1,2,3,4]。


彩票网站送彩金內半骨盆切除半骨盆置換是目前治療累及髖臼骨盆惡性腫瘤的首選方式[5,6,7]。臨床將髖臼部位的重建方式分為非彩票网站送彩金學重建和彩票网站送彩金學重建。非彩票网站送彩金學重建方式包括各類金屬半骨盆假體置換;彩票网站送彩金學重建方式包括同種異體半骨盆置換、股骨近端翻轉移植以及滅活再植等,其遠期功能和穩定性好,適于預計壽命較長的原發腫瘤患者[8,9,10,11]。


彩票网站送彩金彩票网站送彩金學重建中同種異體半骨盆適配來源少、術后臥床時間長、感染率高,且骨吸收和再骨折發生概率高,滅活再植的骨不愈合及腫瘤復發等并發癥阻礙了其發展。因此,股骨近端翻轉移植術逐漸興起[12]。非彩票网站送彩金學重建中馬鞍形假體因術后肢體功能較差,且必須髂骨完整而已較少使用[13]。目前,臨床應用最多的是金屬假體重建,但圍手術期并發癥發生率較高,同時鑒于金屬疲勞強度的限制,導致其長期生存率低,翻修困難[13,14,15,16,17,18,19]。因此,半骨盆切除后是否需要進行假體重建及采用何種假體重建仍有爭議。


按腫瘤切除原則切除后,仍可保留部分髖臼骨質的患者是否一定需要行半骨盆置換?Biau等[20]應用同側股骨近端內側部分骨塊進行髖臼重建,股骨頭與髂骨下緣截骨面連接固定,股骨遠端與恥骨或坐骨連接固定,通過骨盆重建鋼板進行內側固定,最后通過全髖或髖臼加強環進行人工髖關節重建,從而避免行半骨盆置換。該方法適用于單純髖臼、髖臼合并恥骨/坐骨或髖臼合并少量髂骨缺損的重建,對于腫瘤累及范圍大或髂骨缺損多的病例無法進行重建。其優勢是愈合率高,術后功能恢復快且明顯優于半骨盆置換,手術費用低,但由于適應證較窄,所以臨術應用較少。


彩票网站送彩金本研究回顧性分析20例累及部分髖臼的原發骨惡性腫瘤患者的臨床資料,按照腫瘤切除原則,分析中期隨訪結果,目的是:①介紹該髖臼腫瘤切除后個體化重建的方式;②探討此類手術適應證及重建技術;③通過中期隨訪明確該術式的功能學與腫瘤學預后。

資料與方法

一、納入與排除標準


納入標準:①骨盆原發惡性腫瘤累及髖臼,未侵及血管、神經,身體可耐受手術者;②按照腫瘤切除原則,腫瘤切除后,可保留部分髖臼骨質者;③正常骨質無明顯骨質疏松且活動量大,骨質基礎可滿足結構性植骨假體植入后的初始穩定性。


彩票网站送彩金排除標準:①轉移瘤或良性腫瘤可行刮除手術者;②隨訪時間不足1年,對其功能評價無指導意義者;③髖臼周圍腫瘤曾行刮除、切除、射頻或冷凍等治療者;④腫瘤切除后多發轉移致行動不便者。


二、一般資料


依上述納入及排除標準,收集2009年1月至2015年1月共20例患者的資料納入本研究,其中男13例,女7例;年齡23~69歲,平均48歲。


彩票网站送彩金患者術前癥狀以髖部疼痛為主要表現,視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)7例2分,11例為6分,2例8分。7例臨床癥狀較輕,偶有行走后疼痛癥狀。11例偶有行走時疼痛,靜息好轉,髖關節無負重屈伸活動時無癥狀,其中2例長時間行走后跛行,癥狀持續存在,休息后略有好轉。5例有明顯的夜間疼痛,需口服止疼藥物。2例站立困難,站立時髖關節疼痛明顯,需輔助行工具行走。


彩票网站送彩金所有患者均攝X線片,并行CT掃描及MR檢查。患者影像學表現以溶骨性破壞為主,其中伴有明顯的軟組織腫塊者14例(70%,14/20),腫塊直徑為2~7 cm,未累及血管及神經。20例的骨破壞均累及髖臼,其中5例(25%,5/20)累及關節面。17例(85%,17/20)骨破壞內有明顯鈣化,11例(55%,11/20)伴有明顯的骨膨脹性生長。


術前行穿刺活檢明確病理類型:軟骨肉瘤17例(85%,17/20),其中1級5例(25%,5/20),2級12例(60%,12/20);惡性骨巨細胞瘤3例(15%,3/20)。


彩票网站送彩金三、手術方法

(一)術前準備

所有患者術前經影像學及病理學明確診斷后,均行血管造影以確定腫瘤血供,并行腫瘤血管栓塞。本組所涉及的軟骨肉瘤及惡性骨巨細胞瘤均為化療不敏感腫瘤類型,故術前未化療。

(二)手術方法

1.麻醉與手術入路


彩票网站送彩金全身麻醉后,患者取側臥、浮動體位。


彩票网站送彩金根據腫瘤解剖位置及切除后重建方式不同,采用不同的手術入路(圖1)。


圖1 髖臼上緣腫瘤分型(按腫瘤切除部位及重建方式)示意圖,根據腫瘤解剖位置及切除后的重建方式分為3型 A A型,恥骨支腫瘤累及髖臼前緣,腫瘤切除后,髖臼后柱連續性完整,結構性植骨穩定性好 B B型,坐骨支腫瘤累及髖臼后下部,腫瘤切除后,髖臼前柱連續性完整,結構性植骨穩定性較差 C C型,髂骨腫瘤累及髖臼上緣,腫瘤切除后,骨盆連續性中斷,髖臼上方骨缺損多,需自體植骨,骨量要求大


A型:恥骨支腫瘤累及髖臼前緣,采用髂腹股溝聯合S-P入路。在暴露髂腹股溝過程中,保護股血管神經,男性患者注意保護精索。


彩票网站送彩金B型:坐骨支腫瘤累及髖臼后緣,采用K-L入路,部分根據腫瘤沿坐骨支生長的長度,決定是否需要行股內側坐骨支輔助切口。需要注意的是,暴露過程中因坐骨支腫瘤位置深在,牽拉時易造成腫瘤破裂污染,故切口及暴露范圍須充分。


彩票网站送彩金C型:髂骨腫瘤累及髖臼上緣,采用S-P入路,可清晰暴露腫瘤。注意應于大切跡處保護臀上血管及坐骨神經,同時為防止截骨時將其損傷,可置入鈍性的寬金屬擋板。


2.髖臼重建


腫瘤切除后需個體化重建髖臼骨缺損,即根據患者術前CT掃描的結果,定制與患者髖臼適配的髖臼模版,結合術前MRI數據,在模版上標記截骨線,術中根據卵圓窩位置準確安放截骨導板,確定術中截骨位置(圖2)。

彩票网站送彩金圖2 術中髖臼截骨導板示意圖:根據患者術前CT結果,定制與患者髖臼適配的髖臼模版,結合術前MRI數據,在模版上標記截骨線,術中根據卵圓窩位置準確安放截骨導板,確定術中截骨位置


A型:9例。恥骨支切除后,采用骨盆重建鋼板重建骨盆環完整性。根據殘留髖臼位置,確定自體股骨頭移植位置,用松質骨螺釘固定,采用髖臼銼磨銼,重建髖臼前緣,植入彩票网站送彩金型髖臼假體。


B型:5例。腫瘤切除后,髖臼后緣缺如,自體股骨頭移植位置確定后采用長松質骨螺釘固定,髖臼銼磨銼后植入彩票网站送彩金型髖臼假體。對髖臼缺損大,自體股骨頭移植后初始穩定性不佳者,在移植自體股骨頭前磨銼髖臼,植入髖臼加強環,再于髖臼后緣移植自體股骨頭與殘留髂骨及髖臼加強環固定,同時可采用松質骨顆粒填補骨縫隙,最后在髖臼加強環內植入骨水泥臼杯。


彩票网站送彩金C型:6例。髂骨切除后,髖臼骨缺損位于髖臼負重區,為確保假體初始穩定性,需將髖臼旋轉中心稍上移,移植自體股骨頭,磨銼髖臼后植入髖臼加強環,并放置骨水泥臼杯;股骨側假體植入需適當增大偏心距,增加關節周圍軟組織張力,維持關節穩定性。


彩票网站送彩金四、術后處理


術后72 h內,待引流量<100 ml/d拔除引流管。本組20例患者術后均未化療。術后1周指導患者床邊坐起,術后4周可扶雙拐站立,并行漸進性下肢行走鍛煉。


五、隨訪及療效評價指標


術后6周、3個月、6個月門診隨訪,復查骨盆CT及X線片、肺部CT,評估假體位置及穩定性;每6個月行全身骨掃描,評價腫瘤局部控制情況。


彩票网站送彩金采用肌肉骨骼腫瘤學會(Musculoskeletal Tumor Society,MSTS)93評分[21]對患肢功能進行評價。該評分主要從疼痛、肢體功能、滿意度、影響上肢因素(手的位置、手靈活度、舉物能力)或下肢因素(支具輔助、行走、步態)等6方面評價,每項0~5分,總分30分。本研究將得分占總分的80%~100%定義為優,60%~79%定義為良,40%~59%定義為可,< 40%定義為差。

結果

一、一般情況


本組20例患者均順利完成手術,圍手術期無一例死亡,手術時間3.0~4.5 h,平均為3.5 h;術中出血800~3 200 ml,平均為1 300 ml。


20例均獲得隨訪,隨訪時間13~56個月,平均34個月。


彩票网站送彩金二、腫瘤轉歸


本組20例中,3例2級軟骨肉瘤分別于術后7、13、14個月復發,其中1例行局部腫瘤切除,2例行半骨盆截肢。術后9個月,1例惡性骨巨細胞瘤復發并發生肺轉移,采用半骨盆截肢并肺轉移灶胸腔鏡下切除,術后隨訪15個月腫瘤無復發轉移。


彩票网站送彩金三、臨床功能及影像學評價



(一)功能評價


功能評分以術后12個月隨訪結果評價,MSTS 93評分為7~23分,平均18.8分;優13例(65%),良6例(30%),差1例(5%)。其中評價為差的1例為術后發生深部感染患者,術后反復疼痛,行走困難,采用假體取出后曠置。


本組9例A型中,8例(88.9%)評價為優,1例(11.1%)為良。該類患者腫瘤切除后對髖臼負重區的影響最小,植骨重建初始穩定性最佳。


彩票网站送彩金本組5例B型中,3例(60.0%)評價為優,2例(40.0%)為良。該類患者由于坐骨支被切除,植骨重建負重區后早期穩定性較差,功能鍛煉延遲。


彩票网站送彩金本組6例C型中,2例(33.3%)評價為優,3例(50.0%)評價為良,1例(16.7%)評價為差。該類患者由于需要重建髖臼負重區,且軟組織缺損大,所以術后關節穩定性差,術后功能差。


(二)影像學評價


彩票网站送彩金本組20例中,18例于術后1年內植骨順利愈合,1例因深部感染和1例因髖臼側假體松動而致骨未愈合。1例惡性骨巨細胞瘤患者術后6個月CT掃描發現發生肺部轉移。


四、并發癥


術后5個月,1例軟骨肉瘤患者出現行走疼痛,無靜息痛,漸進性加重,攝X線片發現髖臼假體松動,遂采取髖臼側半骨盆假體翻修,術后癥狀緩解。術后2例發生關節脫位,分別發生于術后第7天和12天,采用全麻下閉合復位,髖關節外展支具固定6周,未再發生脫位(圖3)。

圖3 男,56歲,髖臼B型腫瘤 A 術前骨盆CT三維重建示左側恥骨支腫瘤 B 術前冠狀面CT重建示恥骨支腫瘤累及髖臼前緣 C 術前骨盆MRI T2WI示左側恥骨周圍及髖臼下緣信號增強 D 術中使用自體股骨頭移植,重建髖臼骨缺損 E 術后骨盆正位X線片示骨盆內側重建良好,股骨假體位置良好 F 術后1年,骨盆正位X線片示骨愈合良好,關節在位,力線良好


術后8周,1例軟骨肉瘤患者出現發熱癥狀,檢查切口示竇道形成,有膿性分泌物,經細菌培養為金黃色葡萄菌陽性,診斷深部感染,清創并取出假體后髖關節曠置。


彩票网站送彩金3例軟骨肉瘤分別于術后7、13、14個月復發,其中1例行局部腫瘤切除,2例行半骨盆截肢。


1例惡性骨巨細胞瘤患者于術后9個月復發并發生肺轉移,采用半骨盆截肢并肺轉移灶胸腔鏡下切除腫瘤。

討論

彩票网站送彩金一、個體化重建方式的優缺點


彩票网站送彩金Sch?llner和Ruck[6]于1974年報告了第1例人工骨盆假體重建。雖然假體的設計和材料不斷的改進,但該類非彩票网站送彩金學重建假體的長期生存率低,假體相關的并發癥高[14,22]。對于累及髖臼區域的骨盆原發惡性腫瘤,在當今術前及術中影像學的引導下,在腫瘤完整切除的原則下,可做到更加精準地切除,從而保留部分髖臼,同時使用自體股骨頭移植,可到達彩票网站送彩金學重建。該個體化的重建方式從理論上將大幅延長假體的長期生存期,對于一些預期生存期長的年輕患者尤為重要。由于保留了部分髖臼,所以術后髖關節功能恢復更好[23,24],但需重視對髖臼解剖學旋轉中心的重建。


彩票网站送彩金本研究保留部分髖臼的個體化重建早期的功能評分優于半骨盆置換,骨盆環骨性愈合可以大幅提高假體的長期生存率。但該種術式相對適應證較窄,術前及術中的影像學引導尤為重要。尤其是術中髖臼截骨位置的確定,我們術前根據CT、MRI數據,制作術中髖臼截骨導板,利于術中截骨安全邊界的確定(圖2)。


二、手術要點


對于腫瘤性部分髖臼骨缺損病例,在合適的病例選擇以及術前、術后精準的影像學判斷的前提下,可以保留部分的髖臼骨性結構。通過自體股骨頭的結構性植骨,可恢復部分的髖臼骨結構,從而達到彩票网站送彩金學重建的目的。


A型腫瘤切除后,可利用殘留的髖臼上緣以及恥骨支,先應用骨盆重建鋼板重建骨盆環完整性,將股骨頭去除軟骨后,修整為大塊植骨塊,用松質骨螺釘固定于殘留髖臼前方,利用骨盆重建鋼板的螺釘孔再次固定,增加植骨塊穩定性,注意螺釘位置及方向,避免影響后期的髖臼磨銼;使用髖臼銼漸進性磨銼植骨塊及殘留髖臼以再造髖臼,最后植入彩票网站送彩金型髖臼假體。


B型腫瘤切除后,髖臼后緣缺損,做結構性植骨固定困難。因此,首先磨銼髖臼,利用前方殘留骨量固定并安裝髖臼加強環,再將植骨塊固定于前方殘留骨質及髖臼加強環;將多余骨頭修剪成顆粒狀,植入結構性植骨縫隙,再于髖臼加強環內安裝骨水泥髖臼。


C型腫瘤切除方法與A型相仿,對于骨盆Ⅰ區切除較多患者可能需要將髖臼旋轉中心稍上移,從而減少骨缺損量。因此,相應股骨側需要選擇遠端固定型股骨假體,適當上移股骨頭,并增大偏心距,從而增加軟組織張力,增加關節穩定性。本組患者隨訪期間,植骨塊均愈合良好,可能與采用自體骨移植、股骨頭松質骨,以及骨接觸面積大相關,1例術后發生髖臼假體移位主要與假體的初始壓配不足導致骨長入失敗相關。由于軟組織缺損大,所以髖關節早期穩定性差。本組術后早期2例發生脫位,采用全麻下閉合復位,髖關節外展支具固定6周,未再發生脫位。


彩票网站送彩金三、個體化重建與常規重建的預后比較


彩票网站送彩金對于累及髖臼的原發骨惡性腫瘤,術前精準保留部分髖臼是治療成功的基礎。依賴于術前精確的影像學評估及術中精準的影像學引導。在選擇合適的病人的前提下,可以保證腫瘤切除外科邊界的安全性,從而達到腫瘤學切除范圍的要求。本組腫瘤學預后與髖臼完整切除后金屬假體重建結果相仿,但本組相對病變局限,骨破壞范圍有限,亦是本研究良好腫瘤學預后的原因之一。


彩票网站送彩金總之,本研究為回顧性研究,病例為診斷明確、臨床及影像學資料齊全的患者。本組患者平均隨訪時間較短,對腫瘤學預后判斷意義及假體的長期生存率評估欠佳;同時缺少與常規骨盆腫瘤切除半骨盆置換手術方式的對照。另外,骨盆原發惡性腫瘤發病率較低,而這些患者中僅累及部分髖臼且根據腫瘤學切除原則可以保留部分髖臼的病例更少,因此本結果可能有偏倚。


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