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骨科前沿 | TKA動力學對線與機械軸對線,二者孰優?

發布時間:2017-11-10

原文標題:Radiological and clinical comparison ofkinematically versus mechanically aligned total knee arthroplasty

? 原文作者:T. Matsumoto、K. Takayama、K. Ishida、S. Hayashi、S. Hashimoto、R. Kuroda

? 原文出處:Bone Joint J 2017;99-B:640–6.

? 翻譯作者:彭程    上海市靜安區中心醫院

? 翻譯校審:易誠青  上海市第一人民醫院

▌摘 要

60例膝關節OA內翻病人隨機按照動力學對線與機械軸對線截骨技術進行分組,1月后發現動力學對線組關節線在雙足站立位呈輕度內翻,而在單足輕度外翻,其機械軸參考跟骨測量時更好的通過了膝關節中心,1年后其關節活動度和功能明顯優于機械軸對線組

▌關鍵詞

TKA;動力學對線;機械軸對線;放射學;臨床效果

▌背 景

為了比較TKA術中分別參照動力學對線與機械軸對線進行截骨后膝關節放射學評價和臨床效果,來自Kobe University,Graduate School of Medicine, Kobe, Hyogo日本醫生T. Matsumoto等對此進行了1年的研究,結果發表于2017年1月的Bone Joint J雜志。他們指出:TKA手術中分別參照動力學對線與機械軸對線進行截骨,1月后膝關節放射學評價和1年后臨床評價效果比較,參照動力學對線進行截骨關節活動度和功能明顯優于機械軸截骨,其早中期效果較好。

▌研究方法

?病例資料:

入選標準:有癥狀的嚴重膝關節OA病人(Kellgren-Lawrence3.4級),后交叉韌帶功能好。

排除標準:膝關節外翻,嚴重骨缺損需要植骨/加強,翻修膝關節,膝關節活動性炎癥,雙膝置換病人。2014-2015年選擇60例符合條件病人,其中女性51人,男性9人。術前隨機分為2組(每組30例),A組:參考動力學對線進行截骨;B組:參考機械軸對線進行截骨。2組中假體選擇:每組各選擇15例e-motion和15例a persona 后交叉韌帶保留型假體。2組間年齡、性別、診斷、體重指數、術前畸形、活動度、臨床表現、手術器材、手術醫生、評估人員等無明顯差別。

?手術方法:

術前進行膝關節冠狀面、矢狀面影像學檢查,評估假體大小、骨贅、關節線和計劃截骨水平等。在氣囊止血帶(壓力280mmHg)下手術,選擇內側髕骨旁入路。首先完成脛骨截骨,然后判斷PCL功能,參考術前CT判斷通髁線、后髁線、股骨髁上位置和髁間窩骨贅等,保留PCL骨性附著點。借助導航系統,在A組,脛骨截骨相對于機械軸3°內翻,7°后傾,切除骨贅,適當松解內側副韌帶,確保膝內側穩定。隨后進行股骨截骨,注意截骨大小與假體匹配(9mm),導航下,股骨后外側截骨約9mm、遠端截骨約7mm、后內側截骨約8-9mm。在B組,借助導航系統,參考假體大小進行截骨,截骨垂直于脛骨和股骨機械軸進行。術后1月,獲取標準的全長單足和雙足站立后前位片(髖關節到跟骨),測量下肢傳統機械軸(通過股骨頭和踝關節中心)和實際機械軸(通過股骨頭中心和跟骨最低點),關節線水平、后足對線情況等。術后1年,進行臨床評估,包括ROM、the 2011 KSS(Knee Society Scores、癥狀、滿意度、預期效果、功能:行走、站立、標準運動、高級運動、隨意運動);各種并發癥。

▌臨床結果

1月后隨訪,平均HKA(hip-knee-ankle)角A組大于B組,存在統計學意義;JLO(joint line orientation)角在單足或者雙足站立位,A組均小于B組,存在統計學意義;傳統機械軸和實際機械軸A組均小于B組,未發現統計學意義(圖1,2),關節線水平A組更平行于地面,負重時力線A組更靠近膝關節中心(圖3,4)。1年后隨訪,進行臨床評估,膝關節屈曲度和屈曲功能改善程度A組均優于B組,未發現統計學意義,在2011 KSS評分中,病人主觀感覺和功能評分A組優于B組,有統計學意義,其它如病人滿意度、期望值等無明顯差別,沒有出現髕骨交鎖、脫位、骨折等并發癥。

圖1:在參考力線截骨的TKA組中,關節線在單、雙足站立時均較平行于地面。

圖2:在參考機械軸截骨的TKA中,關節線在單、雙足站立時均較傾斜于外側。

圖3:在參考動力學對線截骨的TKA中,傳統機械軸輕度偏向膝關節內側,參照跟骨時,通過膝關節中心。

圖4:在參考機械軸對線截骨的TKA中,傳統機械軸通過膝關節中心,參照跟骨時,輕度偏向膝關節外側。

▌總 結

本次研究中發現動力學對線組術后病人站立時,膝關節更平行與地面,行走時,膝關節負重力線更靠近膝關節中心,這些發現可以消除在參照機械軸力線截骨時對脛骨假體下沉的擔憂,很好地解釋了該方法早、中期的良好效果(遠期效果有待于進一步觀察)。本次研究也有不足,如假體選擇的不同可以影響臨床效果;病例數較少,排除了嚴重內外翻畸形的膝關節OA;隨訪時間只有1年,比較短;缺少術中力線測量和術后步態分析等。進一步研究需要克服以上不足,并且引入立體X線攝影等分析方法。


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