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萬例挑一 | 微創人工膝關節置換,促進快速康復

發布時間:2017-11-09

“萬例挑一”全國骨科醫師規范化病例大賽“區域初賽”火熱進行中,該病例由安徽醫科大學第二附屬醫院的程文丹醫師分享。優秀作品共同見證,快來為你支持的作品點贊加油吧!

病例介紹

62歲女性患者,系“無明顯誘因下左膝疼痛2年,加重伴活動受限20天”,拍攝左膝關節X線片提示左膝關節軟骨下骨硬化,骨贅增生,關節間隙狹窄,門診擬“左膝關節骨關節炎”收入住院。

病例基本信息

▌患者信息

彩票网站送彩金患者女性,62歲。

▌主 訴

左膝反復疼痛2年,加重伴活動受限20天。

▌現病史

彩票网站送彩金患者2年前無明顯誘因下開始出現行走時左膝疼痛,多為隱痛及鈍痛,久站后疼痛加重,伴有關節腫脹不適感,休息后癥狀可緩解,活動過度、天氣變化時癥狀加重,于晨起及固定某個體位較長時間后感到關節僵硬,活動數分鐘后緩解,偶可感到關節活動時響聲。曾就診于當地醫院,診斷為“左膝關節骨性關節炎”,口服非甾體抗炎藥等藥物,療效欠佳。發病以來患者癥狀逐漸加重,20天前明顯加重,行走時即感明顯疼痛,難以忍受,上下樓梯困難。患者為進一步診治就診于彩票网站送彩金,拍攝左膝關節X線片提示左膝關節軟骨下骨硬化,骨贅增生,關節間隙狹窄,門診擬“左膝關節骨關節炎”收入住院。 患者發病以來,飲食、睡眠及大小便正常,精神可,近期體重無明顯下降。

▌既往史

平素身體健康,否認“肝炎、結核、瘧疾”等傳染病史;高血壓病史多年,口服藥物控制良好;糖尿病病史多年,口服藥物控制良好。否認其他外傷史、否認輸血病史、否認藥物及食物過敏史,無預防接種史,其他系統回顧未發現異常。

▌體格檢查

● 全身查體:

彩票网站送彩金體溫:36.8℃、脈搏:68次/分、呼吸: 18次/分、血壓: 137/82mmHg、疼痛:4分 BMI:35。神志清楚,表情自然,跛行,查體合作,對答切題。頸軟,無抵抗,雙肺呼吸音清,HR:68次/分,律齊,未聞及病理性雜音,脊柱生理彎曲存在,無畸形,棘突無壓痛、叩擊痛,活動可。骨盆擠壓實驗、骨盆分離實驗(-),雙側髖關節無畸形,髖關節活動正常,雙側Thomas征(-),“4”字試驗(-)。雙上肢感覺正常,肌力、肌張力正常,肱二頭肌反射、肱三頭肌和橈骨膜反射正常, Hoffman 征陰性。雙下肢等長,雙側足背動脈搏動正常,感覺運動正常,直腿抬高試驗陰性。雙側膝、踝反射正常,Babinski 征陰性。雙下肢遠端肌力5級,肌張力正常。

● 專科查體:

彩票网站送彩金視診:左膝輕度內翻畸形,關節稍腫脹,無皮膚紅腫、潰破,無屈曲攣縮畸形。

彩票网站送彩金觸診:左膝皮膚溫度輕度增高,內側關節間隙壓痛明顯,內側副韌帶止點稍壓痛,浮髕試驗(-),髕骨研磨試驗(+)。

動診:內、外側方應力試驗(-),前、后抽屜試驗(-),Lachman試驗(-),McMurray試驗(+)。

量診:左膝關節活動度:屈:120°,伸:0°,過伸:0°。

▌輔助檢查

彩票网站送彩金術前:血液常規、生化、血沉、CRP、空腹血糖及凝血功能等檢驗結果及心電圖、胸片、雙下肢血管彩超、頭顱CT、心臟超聲等檢查結果均無異常。

X線片(正側位、全長片):左膝輕度內翻畸形,關節軟骨下骨硬化、內側關節間隙狹窄,骨贅增生(Kellgren-Lawrence IV 級)。

術后第一天:血常規、生化、凝血功能檢查各指標正常。

術后第四天:血常規、生化、電解質、凝血功能檢查各指標正常。血沉:11 mm/h;CRP:38.5mg/L。雙下肢血管彩超未見異常。

▌診斷和鑒別診斷

彩票网站送彩金● 診斷:左膝骨性關節炎;原發性高血壓;II型糖尿病

● 鑒別診斷:

? 類風濕關節炎:發病年齡多為 30 至 50 歲,以多發性對稱性四肢大小關節受累為主,而骨關節炎以遠端指間關節較為常見。類風濕關節炎多伴有全身癥狀,同時 RF 檢測常為陽性,為與骨關節炎最重要的鑒別點之一。此患者無其他關節受累,X線提示左膝關節骨贅增生明顯,內側關節狹窄,符合骨關節炎表現,同時RF、血沉及CRP術前均正常,故可排除。

? 強直性脊柱炎:強直性脊柱炎以男性多發,并且以青年人為主,以下腰痛為早期主要癥狀,并且在 X 片上病變以骶骼關節炎為主,晚期可出現“竹關節”脊柱,90%的病人為 HLA-B27 陽性,可以與骨關節炎鑒別。此患者無腰痛表現,無脊椎受累,故可排除。

? 其他類型關節炎:可與其他類型的骨關節炎相鑒別,如化膿性關節炎:兒童多為血源性,成人多為外傷感染所致。常見致病菌為金黃色葡萄球菌。局部表現為紅腫熱痛,化驗見血中白細胞及中性粒細胞計數增高。可與骨關節炎進行鑒別。銀屑病性關節炎,也可同時伴有遠端指間關節損害,但伴有原發病的皮膚損害,可進行鑒別。血友病性關節炎,多伴有反復出血傾向、家族史等,可與骨關節炎進行鑒別。

治療過程及手術名稱

根據患者病史、術前體檢、輔助檢查,左膝骨關節炎診斷明確,為膝骨關節炎 IV期,曾予口服非甾體抗炎藥等藥物等均無療效,疼痛加重20天,因此決定行全膝人工關節置換術。

● 手術名稱:經股內側肌下微創膝關節置換術

● 手術過程:

彩票网站送彩金神經阻滯+全麻下行左側人工全膝關節置換術。皮膚切開前予以頭孢呋辛1.5g靜注預防感染,靜脈應用氨甲環酸,采用膝關節內側斜形切口,自髕骨內側上極向下至脛骨結節內側,經股內側肌下入路顯露膝關節,發現膝關節滑膜輕度增生,髕股關節、內外側脛股關節4度軟骨損傷伴骨贅增生。術中脛骨側輕度松解內側副韌帶,做好軟組織平衡,股骨遠端髓內定位外翻6°、外旋3°截骨,脛骨平臺髓外定位截骨。植入假體為股骨3號、脛骨1號,9mm聚乙烯墊片。術中測試關節活動度0-130°。關節周圍注射鎮痛雞尾酒,局部使用氨甲環酸1.0g,未放置引流,縫合關節囊并逐層關閉皮膚切口。所留標本送病理。

術后第1天:常規血常規、生化、凝血功能檢查。切口冰敷,術后12小時開始肌注低分子肝素鈉預防深靜脈血栓,康復師指導患者進行功能鍛煉。

術后第2、3天:切口無明顯滲液,左下肢輕度腫脹。繼續肌注低分子肝素鈉,加用西樂葆、曲馬多鎮痛。康復師指導患者進行功能鍛煉。

彩票网站送彩金術后第4天:左膝切口稍紅腫、干燥、無滲出,左下肢輕度腫脹。血常規、生化、血沉、CRP、電解質、凝血功能檢查及雙下肢血管彩超檢查。制定出院治療計劃。

彩票网站送彩金治療方法的選擇思路

膝關節置換的目標是快速減輕患者疼痛,恢復日常生活運動。使患者能夠完成下蹲、跪地、爬山等運動。接受傳統膝關節置換術后患者疼痛持續時間較長,功能恢復較慢,其主要原因是傳統手術入路及相關技術造成膝關節軟組織創傷大。而經股內側肌下微創膝關節置換術在盡可能保證患者術后假體位置及下肢力線良好的同時,術中注重保護伸膝裝置、避免髕骨翻轉、進行脛股關節原位截骨,從而相對于傳統術式更好的做到了軟組織平衡。因此,在適應證許可范圍內,患者首選經股內側肌下微創膝關節置換術可以獲得相對較輕的術后疼痛以及恢復更快且更好的膝關節功能。

手術心得

經股內側肌下微創TKA是對傳統TKA技術的傳承與創新,在保證術中術后假體位置、下肢力線良好的同時有明顯的優勢:?術后疼痛較傳統TKA減小,康復快。?術后下地時間早。?術后關節活動度較傳統方式大。?術后隨訪KSS評分高于傳統術式患者等。

微創術式特點可以概括為:微創人工膝關節置換顯著縮小了切口長度,從標準的20-25cm縮小到6-14cm;術中保留股內側肌,避免髕骨翻轉;術中暴露視野主要通過“移動窗口技術”,牽開器暴露一側時松開另一側,以達到滿意的顯露。


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