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骨科前沿|手術詳解:肩袖損傷的關節鏡修復技術

發布時間:2017-11-07

? 原文標題:Bradford Parsons.The Evolution of Arthroscopic Rotator Cuff Repair Techniques: What Repair Construct to Use and How to Do It Well

? 原文作者:Bradford Parsons

? 原文出處:Techniques in Shoulder & Elbow Surgery Volume 18, Number 1, March 2017

彩票网站送彩金? 翻譯作者:顧東強 中國人民解放軍三零四醫院

彩票网站送彩金? 翻譯校審:易誠青 上海市第一人民醫院

▌摘 要

彩票网站送彩金美國紐約的Bradford Parsons醫生介紹了他們在修復肩袖損傷的手術技術、選擇哪種修復方式及如何做好。

▌關鍵詞

PASTA;肩袖修復;雙排;線橋技術;滑囊側

▌背 景

因為關節鏡肩袖修復技術已成為主要治療方式,肩袖病理學方面的評估和治療得到了長足的發展。所有方法的目的都是盡量恢復肩袖的正常解剖和功能。目前的關節鏡技術的進步,為外科醫生提供了可靠地重建肩袖附著區印跡的能力。手術技術包括關節鏡入路,單排或雙排技術,以及各種修復關節側及滑囊側部分肩袖撕裂的方法。

來自美國紐約西奈山醫學中心的Parsons等介紹了他們目前用于治療癥狀性肩袖撕裂的技術,包括滑囊側和關節側部分撕裂(所謂的PASTA)以及全層、回縮及巨大撕裂。從而進一步探討肩袖撕裂的診斷、評價,并提高關節鏡修復的手術技術。

▌術前評價

完整的病史對判斷肩部疼痛的原因很重要。應該確定關于最近外傷與否,逐漸加重的疼痛或以前的類似癥狀等病史的重要細節。合并癥不僅可以指導手術和非手術治療的決策,還可以將各種肩關節病理學如肩周炎及其與糖尿病和其他內分泌方面的病因相關聯。必須詢問吸煙史,因為吸煙與肩袖撕裂的出現及撕裂大小有關系。放射到肘部以遠的疼痛提示頸椎病變或某種壓迫神經的病變。而肩袖撕裂的患者常會抱怨夜間痛、肩關節前外側疼痛或者過肩活動痛。

系統的肩關節查體對鑒別診斷是至關重要的。而且需要根據患者的不同主訴需要制定與其相適應的物理查體。測量肩關節主動和被動活動范圍有助于診斷較小的運動范圍受限與肩周炎或者肩關節活動不對稱。肩袖肌力檢查必須對各個肌肉進行獨立檢查。

肩胛骨前后位、Y形位以及腋位是每個新患者必須的標準X線(圖1)。通常X線顯示是正常的,但也有部分顯示病理改變。

圖1:肩胛骨前后位(A),Y形位(B),腋位(C)

彩票网站送彩金肩袖撕裂的診斷主要靠MRI,它具有較高的敏感性和特異性,不論是部分還是全層撕裂,能測量撕裂大小、肌腱回縮程度、潛在的慢性撕裂以及撕裂肩袖肌肉的質量,所有這些都會影響修復愈合。撕裂的位置是一個重要的參考因素。撕裂累及岡下肌的前部以及肩胛下肌肌腱的部分的患者,一般會繼續撕裂,保守治療會造成較差的結果。MRI T1斜矢狀位可以用來評估脂肪的程度并使用Goutallier系統進行分級。肌肉萎縮程度也可以很好的評估(圖2)。

圖2:T1矢狀位顯示正常肌肉(A)以及萎縮及脂肪浸潤的肌肉(B)

正常的衰老在退變性肩袖撕裂的發展中扮演著重要的角色。關節鏡探查顯示退變性肩袖撕裂的撕裂邊緣有明顯退行性改變。大約有50%的無癥狀肩袖撕裂患者會在3年內發展為有癥狀且通常會有疼痛。與撕裂進展有關的因素包括:年齡>60歲,全厚撕裂和脂肪浸潤。

▌手術指征

年輕(<65歲)的有癥狀的急性全層肩袖撕裂患者,并且有較好的肩袖肌肉質量(Goutallier分級< 2),行肩袖修復。

保守治療無效的慢性癥狀性肩袖撕裂。要注意一些肩袖部分撕裂(關節面或滑囊面)的患者,或是慢性撕裂急性發作(原有肩袖退變、脂肪浸潤等病變,因輕微外傷后出現急性癥狀)的患者。

▌手術技術

? PASTA-關節側撕裂

麻醉下檢查以評估其活動度的降低。沙灘椅位(圖3),肩關節表面做標識以便做標準的后側、前側、外側入路,必要時選擇前外側及后外側入路(圖4)。開始必須進行關節鏡探查以評估關節內的其他病例改變。然后探查肩袖。一旦確認關節側部分撕裂(圖5),首先小心清創撕裂口。清理后可以清楚的看到撕裂。累及50%的止點或>6~7mm的肌腱厚度需要修復。用0號PDS縫線穿入肌腱以使撕裂在肩峰下間隙內可以辨認。安放工作套管,進入肩峰下間隙并清理滑囊,必要時可以做肩峰下減壓。確認滑囊面沒有撕裂。

圖3:標準沙灘椅位并配有氣動上肢支架

圖4:標準前側、外側、后側入路以及必要時使用的前外側及后外側入路

圖5:關節側部分撕裂的修復

關節鏡進入關節并找到撕裂處。患肢置于內收旋轉中立位。定位肩峰邊緣,錨釘以45°角打入關節的外側緣。一般情況下在撕裂的中心處打入一枚錨釘,偶爾需要2枚錨釘。利用之前的PDS線將錨釘縫線穿過肌腱。再進入肩峰下間隙。工作套管置入肩峰下間隙,找到并打結。然后再進入關節內查看肌腱縫合效果。

?滑囊側部分撕裂:

彩票网站送彩金大部分的滑囊側部分撕裂患者都有完整的關節側肌腱附著,但如果保守治療無效或撕裂累及50%的大結節止點,均需要手術修復。小的翹起的撕裂,可以使用一種類似張力帶的褥式縫合或縫線結將其拉回到單個外側錨釘上。較大的撕裂可能需要2根縫線,如有必要,需要更多的錨釘。手術技術、體位、器械與下面描述的雙排固定方法相同。滑囊側撕裂如果累及60%-90%的肌腱厚度,則需要使用雙排固定修復。我們發現保留完整的肩袖關節側部分可以防止進一步撕裂并在治療開始及被動功能鍛煉時減少修復部位的張力。

?雙排固定:

麻醉下檢查以評估其活動度的降低。沙灘椅位,患肢固定在氣動支架上,肩部標記解剖位置。標準的后側、前側、外側入路,必要時選擇前外側及后外側入路(圖4)。先關節鏡探查關節內病變。如有必要,可以經皮標記肩袖損傷位置。一旦關節內探查完成,關節鏡向肩峰前外側角進入肩峰下間隙。常規的清理以擴大肩峰下空間,清楚顯示撕裂邊界。

關節鏡自后側入路移到外側入路,以可以鳥瞰撕裂。用組織抓鉗輔助,我們可以評估撕裂的大小,肌腱移動度并且設計修復方式。同時可以做適當的松解以改善肩袖移動度。

可以先用18號腰穿針先在肩峰外側標定錨釘位置。標準的置入技術,包括止點新鮮化、鉆孔、攻絲等,植入錨釘。我們的內側錨釘放在關節邊緣。我們通常使用前入路作為觀察入路,外側入路作為工作入路,必要時根據需要調整入路。可以附加前外側或后外側入路幫助管理縫線或關節鏡檢查。

我們使用縫合器械使每對縫線都穿過肌腱。全部縫線都穿過肌腱后拉緊打結。縫線的尾端及部分相連的纖維可以在大結節外側使用無結錨釘壓緊(圖6)。

圖6:外側入路觀察雙排修復固定肩袖撕裂

▌康復計劃

彩票网站送彩金我們的術后康復治療方案根據不同的撕裂類型、大小、組織質量、修復能力 和病人個體因素(年齡、合并癥、吸煙等等)而進行調整。

部分撕裂(無論是滑囊側還是關節側)、 < 1公分的小型撕裂的患者,在一周內休息,以允許軟組織修復、或者進行一些基礎的物理治療。雖然小撕裂有更好的愈合率,于此相關的肩關節僵硬的風險是促進加速康復的原因。6周以內被動活動,6周后開始主動活動。至少12周內不進行力量練習。

早期的功能和活動度鍛煉、病人教育、活動水平調整、家庭鍛煉的依從性等等影響康復,必須達到防止僵硬與肩袖愈合之間的平衡,我們的所有努力都是為了全面康復。


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