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骨科前沿丨一種改良的跖跗關節損傷分型方法

發布時間:2017-10-29

? 原文標題:Do Columns or Sagittal Displacement Matter in the Assessment and Management of Lisfranc Fracture Dislocation? An Alternate Approach to Classification of the Lisfranc Injury

彩票网站送彩金? 原文作者:Simon C Lau

? 原文出處:Injury, July 2017Volume 48, Issue 7, Pages 1689–1695.

? 翻譯作者:鞠盛濤 解放軍148醫院

? 翻譯校審:易誠青 上海市第一人民醫院

▌摘 要

澳大利亞醫生對Lisfranc損傷患者進行了回顧性研究,發現跖跗關節損傷的寬度,損傷柱的數量,與功能預后差有相關性,功能評分與是否存在矢狀面移位無關。并提出了一種新的分型系統。

▌方 法

本文中我們根據可信度總結現有的推薦規范,回顧尚未解決及尚未處理的問題,同時利用新近發表的文章對這些問題進行補充。

▌關鍵詞

Lisfranc;跖跗關節;中足;分型;柱;矢狀面錯位;功能結果。

▌研究方法

Lisfranc損傷包括跖跗關節的骨折和/或脫位,從中足韌帶的輕微損傷到開放、錯位的粉碎骨折,后者需要緊急手術治療。最常見的損傷機制是高速傷,機動車事故占大多數,其次是高處墜落傷和擠壓傷,還有跖屈時低速軸向壓縮暴力導致跖跗關節屈曲損傷。

中足結構的主要穩定性來自于其骨性結構。在外形上,楔骨呈梯形,位于弓形位置。在其頂點,有第二跖骨基底嵌入形成的拱心石結構。此結構被通俗地稱為“羅馬拱門”,并在解剖上形成了中足的橫弓。跖跗關節損傷后重建此弓是關鍵,重建失敗將導致扁平足、疼痛、不穩、活動障礙。Chiodo和Myerson將前中足分為三個縱柱,內側柱包括內側楔骨和第一跖骨及其相關列,外側柱包括骰骨、第四五跖骨及其相關列。除了骨性穩定,還有韌帶結構參與其中,最主要的是Lisfranc韌帶,連接第二跖骨基底和內側楔骨。第一二跖骨間沒有韌帶結構,推測在損傷時有風險差異。

關于Lisfranc損傷已有很多分型方法,都是基于其承受的損傷分型。最近的是1975年的Main和Jowett分型,聯合了損傷機制和錯位方向。

在此之前,Quenu和Kuss在1909年,Hardcastle在1982年,Myerson在1986年分別推出了一系列分型方法。Quenu和Kuss首先將Lisfranc損傷分為三類:同側移位、單獨移位、分離移位。

圖1:這是Hardcastle在Quenu和Kuss分型的基礎上改良的結果。骨折脫位/半脫位基于跖跗關節是否完全脫位(A型)、部分脫位(B型 )和分離脫位(C型),第一二跖骨界面有內側或外側移位,沒有描述背側或跖側移位。

1909年Quenu和Kuss的Lisfranc損傷分型。(A)同側移位、(B)單獨移位、(C)分離移位。

圖2:不久,Myerson提出了另一分型系統,被廣泛應用,有助于確定Lisfranc損傷,在某種程度上幫助臨床決斷。A型為跖跗關節完全脫位;B型為部分脫位,無論第一列(部分內側脫位)還是其余四列(部分外側脫位);C型在第一和第二列之間分離。

彩票网站送彩金1982年Hardcastle的Lisfranc損傷分型。

圖3:Myerson強調冠狀面錯位,著重Lisfranc韌帶和第一列與外側四列之間的脫位。Komenda研究發現相對于內側和外側柱,創傷后關節炎在第二跖骨基底部尤為嚴重,內外側柱有更大的活動度。

1986年Myerson的Lisfranc損傷分型。

彩票网站送彩金由于第一二跖骨之間缺乏韌帶穩定性,Myerson的分型方法是符合生物力學和解剖邏輯的。盡管如此,沒有合適的分型方法可以將骨折類型和治療方法、預后聯系起來。在分型系統和功能、影像結果之間缺乏一致性,我們希望知道是否有其他分型方法評估Lisfranc損傷。通過我們在主要創傷中心的工作,我們得知該損傷累及整個中足的全寬,無論背側或跖側,似乎更難固定,不管是獲得解剖復位還是長期功能結果,長期來看效果更差。隨后,我們應用Chiodo的三柱理論,評估它是否在預后和治療上更精確。我們再次予以修改,包括評估是否冠狀面不平衡或錯位是影響結果的顯著因素。

▌患者和方法

從2006年1月至2013年8月,回顧性研究1級創傷中心的所有Lisfranc損傷患者,流行病學數據包括年齡、性別、是否開放、損傷機制。采用兩種功能評分,足部功能指數(FFI)和美國足踝外科協會(AOFAS)中足評分。納入標準為經手術治療的Lisfranc損傷,至少隨訪2年,我們平均隨訪4.81年。全部54例,沒有雙側損傷。固定方法為關節螺釘,背側橋接板或聯合使用螺釘及接骨板。按照醫生的喜好選擇固定方式,沒有患者有早期或延期中足關節病。

▌手術技術

使用接骨板或聯合固定的患者取背側入路,切口位于第二和第三列之間。術中影像監視下開放復位,用板或螺釘堅強固定。采用螺釘單獨固定時,先閉合復位,經皮或小切口擰入螺釘。術后用夾板制動,不負重6周,術后2周戴矯正/CAM助行器。術后3月完全負重,可用內側足弓矯治器支撐內側弓。所有接骨板和聯合固定患者,及有些螺釘固定患者,可在術后6個月時移除內植物。

我們采用Chioto對前中足的介紹來描述一柱、兩柱或三柱損傷。我們對此進行了修改,加入了矢狀面在CT影像上>2mm的錯位,不論背側或跖側。

彩票网站送彩金骨折因此分為5類(見圖4):

1型:單柱損傷,有或沒有矢狀面錯位>2mm。

彩票网站送彩金2A型:兩柱損傷,沒有矢狀面錯位。

2B型:兩柱損傷,且在兩柱中至少有一柱有>2mm的矢狀面錯位。

3A型:三柱損傷,沒有矢狀面錯位。

3B型:三柱損傷,且在三柱中至少有一柱有>2mm的矢狀面錯位。

彩票网站送彩金由一名經過培訓的骨科醫生進行術前影像學評估以獲得Kappa評分,該評分有很好的觀察者間可靠性。復習術后影像,按Wilppula分型進行解剖復位質量的評估,分為復位優、良、差。固定方式有經關節螺釘,背側橋接板或聯合使用板和螺釘。并發癥為軟組織損傷、疼痛、內固定失敗、不愈合或畸形愈合。最后,該計劃通過當地人類研究機構倫理委員會批準。

▌臨床結果

彩票网站送彩金54例Lisfranc損傷患者中,男69%,女31%,閉合骨折遠多于開放骨折。機動車事故是主要的損傷機制,其次是墜落傷和低速/內翻損傷。用兩種評分,記錄最差的功能結果。進一步單變量分型發現,損傷機制和FFI評分間有統計學意義(P=0.02),與AOFAS評分間有接近統計學意義(P=0.065)。

Myerson分型:我們術前用Myerson分型評估每一位患者,B2型最常見,占52%,其次為B1型,占24%。用單變量分析Myerson分型與FFI評分間無相關性,P=0.452。與AOFAS評分間無相關性,P=0.346。統計學因素如年齡、性別、損傷側、是否開放等,與任一功能評分間無相關性,P>0.05。

單變量分析FFI與中足評分的相關性

表1 Lisfranc損傷流行病學

▌新分型

54例骨折中,有27例中足三柱損傷,其中78%至少有一柱有矢狀面錯位,11%有三柱矢狀面錯位。雙柱損傷有21例,其中只有38%有至少一柱矢狀面受累。

矢狀面錯位:損傷可根據累及柱的數量進行分型,柱損傷錯位需>2mm。在所有三柱損傷病例中,有48%是無移位的。對矢狀面錯位柱的數量的每一個評分進行單變量分析,沒有發現統計學差異。我們設定矢狀面錯位>5mm為嚴重錯位,發現43%的病例錯位>5mm。對錯位>5mm或<5mm的功能結果評分進行對比,未發現統計學差異。

柱的損傷:當用結果評分對新分型進行評估時,我們發現三柱損傷單變量分析與差FFI評分(P=0.004)、AOFAS(P=0.036)有顯著相關性。但當比較所有矢狀面錯位>2mm的骨折與差FFI評分、AOFAS時,顯示無顯著統計學相關性,P>0.05。聯合分析新分型系統時發現FFI評分單變量分析有顯著差異(P=0.046),AOFAS的P=0.126。

單變量分析FFI與中足評分的相關性

彩票网站送彩金表2 新分型系統,矢狀面錯位VS三柱

彩票网站送彩金我們希望知道多變量分析能否有助于證實新發現。對于FFI評分,我們能證實三柱損傷(不管有沒有矢狀面錯位)與較差FFI評分的相關性有顯著統計學差異,P=0.029。但我們發現AOFAS的P值=0.111。對新分型系統的FFI評分進行多變量分析,接近顯著差異。

解剖復位和手術:解剖復位是優良結果的最佳指標,FFI評分P=0.008,AOSAF評分P=0.02。但進一步分析復位不良的病例,每位發現90%出現在三柱損傷中。

我們也分析了按不同分型指導選擇的固定方式。背側移位和三柱損傷一般采用聯合固定,僅用接骨板比僅用螺釘多。這得到卡方檢驗的證實。明確的術后并發癥無顯著統計學差異。

表3 選擇的固定類型

▌討論總結

Lisfranc損傷的最佳分型和治療已被證明是很難確定的,這可能部分由于該骨折脫位的復雜性和在中足這樣一個相對有限的區域內并發的錯位有關。將中前足的眾多小骨重建,并使之能承受體重和每一步的應力絕非易事。

我們發現很多Lisfranc損傷由多種損傷機制造成,并且不能有效地分型。在圍手術期,該損傷常用影像學的發現來描述。另外我們發現高速損傷常導致跖跗關節矢狀面錯位,我們想知道這些損傷是否有可能導致更差的功能結果。

研究的關鍵發現是跖跗關節損傷柱的數量越多,長期功能越差。相對于其他分型系統根據第一二跖骨間的分離進行分型,基于損傷柱的數量進行分型似乎是更好的方法。這種分型系統比其他系統有更大的臨床應用價值,其他系統均未將功能結果聯系起來。

在我們的研究中,背側或跖側移位無顯著差異。在矢狀面移位的病例中,聯合接骨板和螺釘治療最常見,解剖復位能導致最佳功能結果。矢狀面移位沒有影響功能的原因,可能是由于強健的背側和跖側韌帶加強了中足的關節。此結構的作用類似纖維愈合的支架,在開放手術可能首先被修復,長期來看,中足的矢狀面平衡容易得到支持。

跖跗關節損傷的寬度與更差功能之間有統計學意義。當三柱損傷時,術中解剖復位內固定,尤其是重建“羅馬拱心石”是很困難的。跖跗關節的生物力學功能是從中足向前足傳遞負重,這種承重應力必須在正常的步態機制中被分散。尤其是在不平坦的地面上,通過內側柱和外側柱的移動性是很重要的。外側柱的移動常多于內側柱,中間柱移動最少,在負重時作用像堅強的負重臂。在三柱堅強內固定的患者中,負重時由于沒有內外側柱的移動而缺乏適應性。這是疼痛評分增高的原因之一,并加重了關節病的早期進展。

新分型系統按柱的數量分類,那些包含矢狀面錯位的分型臨床受益有限。有時單變量分析有顯著意義,有時多變量分析有顯著意義,很可能矢狀面錯位這一變量使我們的結果和分析產生偏倚。相反,跖跗關節損傷的寬度始終是決定預后的最顯著因素。

我們的分析中沒有考慮非手術治療的骨折,這是一種選擇偏倚。但我們研究的是需要手術治療的嚴重骨折,因此研究仍有外在真實性。我們的研究雖然無助于決定哪些骨折類型需要手術,但能鑒別那些能導致功能預后差的術前因素。

我們的研究是單中心、回顧性研究,樣本量相對較小,本發現的影響力相對有限。其臨床應用受到許多因素的影響而被削弱,某些類型例如2B型和3A型骨折數量僅有個位數。雖然單變量分析有顯著意義,我們的新分型系統的外部真實性和適用性是很強的。關于Lisfranc損傷和功能評分的文獻很少,本研究是已發表的文獻中的最大樣本研究之一。最后,失訪是回顧性創傷研究的難題之一,本研究也存在該問題。

本研究最可靠的發現是損傷柱的數量和功能評分變差之間存在聯系。未來,我們的目標是在回顧性研究中增大患者隊列,以擴展發現的視野。


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