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早讀 | 一文輕松看懂半月板的解剖與臨床

發布時間:2017-10-27

彩票网站送彩金作者介紹:米琨 廣西中醫藥大學第一附屬醫院大外科主任、仙葫院區副院長、骨科運動醫學與關節鏡外科主任

米琨教授現任國家衛計委骨科內鏡與微創醫學廣西培訓基地主任、中華醫學會運動醫療分會委員、中國醫師協會骨科分會運動醫學工作委員會委員、國際關節鏡-膝關節-骨科運動醫學學會(ISAKOS)中國委員會華南區主任委員、國際矯形與創傷外科學會(SICOT)會員、SICOT中國部運動醫學專業委員會委員、亞太膝關節-膝關節鏡-骨科運動醫學學會(APKASS)中國委員、國家衛計委內鏡與微創醫學全國醫師定期考核專家委員會委員、中國醫藥教育協會肩肘運動醫學專業委員會常委、中國西部運動醫學與關節鏡協作聯盟委員會副會長、中華中醫藥學會運動醫學分會常委、中國中西醫結合學會骨科微創分會委員、中國中西醫結合學會骨傷科分會青年委員兼運動醫學及關節鏡外科委員、印度《Journal    of Hand and Microsurgery》和阿曼《Sultan Qaboos University Medical Journal》等國外雜志的特邀審稿專家、《中國內鏡雜志》和《中國現代醫學雜志》編委、《好醫術》專欄作者等

彩票网站送彩金今天我們給大家分享米琨教授關于膝關節解剖的文章!

彩票网站送彩金學習解剖有點枯燥乏味,我們如果為了解剖而學習解剖是很難有進步的,也是沒有意義的。對臨床醫生而言,學習解剖的目的是為了更好的診斷和治療,從這個目的出發去學習解剖才會感到輕松有趣,樂趣無窮!膝關節相對其他關節而言,解剖比較復雜、運動大而重要、損傷機會很多、處理難度較大,如此等等,因此對骨科醫生最富有挑戰性!

膝關節有一定的旋轉度——

膝關節除了屈伸范圍很大之外,千萬要記住它還有一定的旋轉度!膝關節完全伸直時,脛骨髁間隆起與股骨髁間窩嵌鎖,側副韌帶緊張,除屈伸運動外,股脛關節不能完成其他運動。而膝關節屈曲時,股骨兩側髁后部進入關節窩,嵌鎖因素解除,側副韌帶松弛,股脛關節能夠繞垂直軸作輕度的旋轉運動,這給予膝關節有更大的靈活性,同時也是前交叉韌帶(ACL)以及半月板容易受到損傷的原因。

為什么膝關節有一定的旋轉度呢?主要由于膝(股脛)關節的關節面不匹配造成,其中脛骨內外側平臺的結構是不一樣的。脛骨內側平臺稍高,是凹的;脛骨外側平臺稍低,是球性。

      

膝(股脛)關節面不匹配所造成的結果,內側:股骨和脛骨的接觸如同車輪與平面的關系;外側:股骨和脛骨的接觸則象輪子行于穹隆之上。這樣的解剖結構必須靠韌帶和半月板等其它軟組織結構的協調配合才能使膝關節獲得必需的穩定。

      

人類膝(股脛)關節面不匹配 這個問題,只有靠類似“楔子”的東西嵌入來解決,半月板由此而生!

半月板——

曾經,半月板被認為是“腿部肌肉起點的無功能殘留物 functionless remnants of leg muscle origin”(Bland Sutton J.The ligaments of the knee joint// Ligaments,Bland Sutton J.Their Nature and Morphology,2th ed.London: Lewis,1987:32-38.),這種觀點延續了很長時間,隨著研究的不斷深入,半月板的重要功能逐漸展現而被改變。

彩票网站送彩金半月板是2個月牙形的纖維軟骨盤,內外側各一個,位于脛骨平臺內側和外側的關節面,覆蓋1/2~1/3的脛骨關節面。橫斷面呈三角形,周緣厚,內緣薄,上面稍呈凹形,以便與股骨髁相吻合,下面為平的,與脛骨平臺相接。

所以,人們常說半月板有“三面一緣”,上表面:與股骨髁相對,凹形;下表面:與脛骨平臺相對,較平;周圍面:借冠狀韌帶與關節囊和脛骨平臺相連;游離緣:位于關節腔中央,呈弧形。

半月板的外形恰好使股骨髁在脛骨平臺上形成一較深的凹陷,從而使球形的股骨髁與脛骨平臺的穩定性增加。這樣對合緊密的解剖結構對膝關節無疑是極為重要的,反過來,作為關節鏡外科醫生,在如此狹小的、嵌密的空間里面,手術時如何能夠充分的顯露半月板,特別是內側半月板的后角呢?這是我們必須思考并要解決的問題。

彩票网站送彩金教科書里面習慣將半月板分為前角、體部、后角三個部分,其間是沒用明顯分界的,這樣的劃分對臨床有何意義呢?只要我們想清楚這樣的問題,對診斷和手術的幫助是極其重大的。

內側半月板——

內側半月板周徑較大,形似“C”形,后角寬,前角窄,后角寬度幾乎是前角的2倍。前角附著于ACL止點前方,與膝橫韌帶融合,后角附著于PCL止點前方,借一懸韌帶與PCL相連。周邊通過冠狀韌帶與關節囊緊密相連,并與后斜韌帶緊密附著,脛側副韌帶與半月板緊密相連。這樣的解剖特點決定了內側半月板的活動性小,活動性小在有時候是好事:不容易受傷,在有時候又是壞事:容易受傷。成人內側半月板常見中、后1/3交界處游離緣皺褶,MRI閱片時部分病人經常見到這個變化。而兒童的整齊銳利,發現皺褶可能為損傷。內側半月板前窄后寬、前薄后厚,限制脛骨過度前移及過度旋轉,在屈膝90°時尤為顯著,因此被認為是前抽屜運動的輔助穩定結構。所以,臨床上我們必須思考:內側半月板后角與ACL損傷有什么聯系?回答好這個問題才不容易漏診。

外側半月板——

外側半月板周徑小而面積大,形似“O”形,中部寬闊,前后角勻稱。前角附著于ACL附著點后外側,兩者纖維有部分交織;后角緊附于外側髁間隆起之后、內側半月板附著處之前,并且分出一纖維束,參加后交叉韌帶,系半月板股骨韌帶。周邊與關節囊附著較內側薄而松散,外側緣約中、后1/3 交界處為腘肌腱裂孔無關節囊附著,居外側的腓側副韌帶并不與半月板相連,這些特點決定了外側半月板活動性較大。活動性大在有時候容易受傷,在有時候又不容易受傷。外側半月板對膝關節的旋轉穩定,尤其當膝關節存在后外側不穩定時有明顯的控制作用。因為這個作用,我們也要思考:外側半月板與ACL損傷有什么聯系?

半月板根部——

半月板根部是一個特殊的纖維結構,將半月板前后角固定在脛骨平臺中央,對維持半月板正常的位置及功能起重要作用。根據部位不同分為前根與后根。

根部損傷是指半月板根部脛骨附著點的撕脫傷以及半月板根部骨性附著點1cm以內的放射狀撕裂。我們應該了解半月板根部的主要作用,才能夠明確根部損傷的主要危害。

彩票网站送彩金內側半月板前根具有最大的附著足印記,位于髁間嵴前方脛骨前斜坡部位,其附著點力量最小。內側半月板前根損傷常伴有ACL損傷,由于ACL損傷時的應力傳導至半月板所致,同時與半月板前根脛骨附著點解剖類型有關。損傷后會導致半月板向內側副韌帶方向平均移位3mm。內側半月板后根位于PCL前內側和外側半月板后角纖維之下,附著于脛骨內側髁間嵴后部。Christopher等研究結果:內側半月板后根部位于脛骨內側平臺棘后方9.6mm,偏外0.7mm處;或者內側平臺關節軟骨外側3.5mm,PCL脛骨止點前8.2mm處,面積大小為30.4~80.0平方mm。我們必須思考:為什么內側半月板后根損傷多與膝關節退變有關?治療怎么辦?外側半月板前根附著于外側髁間嵴前部,位于ACL前方,其附著點力量最大。關節鏡外科醫生要特別注意:在ACL重建術中,如果脛骨隧道偏外有可能損傷外側半月板前根,造成醫源性損傷。外側半月板后根位于髁間嵴后部的水平部位,緊靠ACL后外側束的后方。Christopher等研究結果:外側脛骨棘最高點到外側半月板根部中心點的距離為5.3mm,在外側棘最高點內側4.2mm、后方1.5mm處;或在外側平臺軟骨面邊緣內側4.3mm,PCL脛骨止點前緣10.1mm處,面積大小為28.5~115.0平方mm。與內側半月板后根相反,我們要知道為什么ACL損傷經常合并外側半月板后根損傷?

半月板腘肌腱區——

彩票网站送彩金半月板腘肌腱區是指外側半月板的中后1/3,此處外側半月板的側方與關節囊通過短纖維相連,但與腓側副韌帶間有腘肌腱隔開,這樣特別的解剖結構不但造成活動性大,容易損傷;也昭示著治療方法的不同。外側半月板后外側與腘肌相鄰,但其間有一滑囊相隔,因此很多侵襲性病變如膝關節結核、色素絨毛結節性滑膜炎等會沿著此滑囊擴散至膝關節后外側!外側半月板腘肌腱區血運較差,由于腘肌腱裂孔的存在,穩定性也差,撕裂較為常見,呈局部損傷或大型撕裂(如桶柄裂或水平裂)。

半月板穩定結構——

1.前后角韌帶

將半月板前后角固定于脛骨上的致密纖維束。早就有一個問題:前后角韌帶=半月板根部?

2.橫韌帶

彩票网站送彩金起自內側半月板前角或前緣,橫行向外止于外側半月板前凸緣,兩端粗大,中間細小。 MRI診斷半月板撕裂中橫韌帶可造成假陽性。

3.關節囊韌帶

在膝關節腔內半月板上方的關節囊增厚部分,在內側半月板的后方更明顯。對半月板有一定的維系作用。我們建議:如果行關節內Pie-crusting技術時,盡可能松解關節囊韌帶而不松解冠狀韌帶。

4.冠狀韌帶

彩票网站送彩金位于脛骨髁上緣,是將半月板連接到脛骨平臺上細小的纖維束,呈冠狀位包繞兩側半月板,周圍與關節囊的纖維組織緊密相連。由于冠狀韌帶的存在,半月板的脛骨面更加容易損傷。

彩票网站送彩金如果我們在關節鏡下發現內側冠狀韌帶損傷,內側副韌帶必傷無疑。

5.板髕韌帶

半月板前方與髕骨兩側支持帶借助纖維結構相連,但起到的作用很小。

6.脛側副韌帶

脛側副韌帶前部纖維較直,并與關節囊壁分離,其間有疏松結統組織和滑液囊,半膜肌腱在該韌帶與脛骨之間擴展,膝關節任何位置均處于緊張狀態。如果行關節外Pie-crusting技術時,一般松解內側副韌帶后方的淺層!

彩票网站送彩金后部韌帶在中部寬闊,并與關節囊、半月板緊緊相連,屈膝時松弛,所以膝關節處于半屈狀態并受到旋轉的力量作用時,易發生脛側副韌帶及內側半月板的損傷。

7.半月板股骨韌帶

大多數外側半月板從后角發出的一小韌帶,固定于股骨內側髁外側面,此韌帶經過PCL前面或后面。位于前面稱為 Humphry韌帶(出現率13.00%).位于后面稱為Wrisberg韌帶(出現率94.67%)。

彩票网站送彩金半月板股骨韌帶控制半月板的活動,增加了半月板受損的機會。同時, MRI診斷半月板撕裂中可造成假陽性。

8.腘肌腱

腘肌腱有纖維與外側半月板相連形成腘半月板纖維束,分為前下、后上和后下3束。因腘肌腱裂孔外側半月板中后1/3處不與關節囊連接。MRI診斷半月板撕裂中腘肌腱可造成假陽性。半月板縫合時要注意盡可能不要縫在腘肌腱上!

9.半膜肌

半膜肌附著于內側半月板后角,可牽拉相關內側半月板后移。半膜肌與半月板Ramp損傷(累及內側半月板后角至后內側關節囊移行區域的滑膜邊緣撕裂)密切相關!

半月板組織結構——

表面覆以薄層纖維軟骨,體部為半月板的纖維軟骨樣結構,由膠原纖維和軟骨細胞構成。膠原纖維由大量彈性纖維組成,有規律環形和放射排列。十分堅韌,具有很強的抗拉伸應力,利于將垂直縱向的壓力轉化為橫向環行的張應力。環形纖維占大部分,維持著半月板的形狀。半月板周邊環行的連續性對維持半月板的功能非常重要。半月板部分切除或桶柄狀裂只要周邊完整,半月板仍然能保存其功能。若半月板呈放射裂,撕裂波及邊緣破壞了半月板的連續性時即喪失其負荷傳導功能。因此,隨著技術的不斷提高,曾經認為不可修復的半月板放射狀裂等損傷也應該盡可能縫合!橫向纖維連接半月板的外緣和內緣,形成半月板的抗張強度(韌性),半月板的抗張強度隨年齡增長而增加。

半月板血液供應——

妊娠8~10周時形成半月板,有豐富的血液供應。出生時全部均有血管分布和血液供應。到10歲左右,半月板的血管只存在于其外圍約30%的區域成年以后,半月板僅外側10%~30%有血液供應。血液供應主要來源于膝內、外側及膝中動脈構成的血管網,血管網由鄰近關節囊及滑膜進入半月板上下面和周邊凸緣。膝內、外側動脈還發出細小分支進入半月板的前后角,在半月板內形成環狀血管環及輻射狀分布的小分支。半月板中央部及凹緣實際缺乏血管,營養來自滑膜。除外側半月板之腘肌腱裂孔外,半月板上下表面均有一層薄的滑膜血管翳,但無毛細血管分支進入半月板組織中。半月板內側2/3無血液供應,其營養來自滑液,亦無神經支配。因此,半月板撕裂引起的疼痛必定是損傷了半月板的外1/3或是其韌帶附著處受到牽扯。而且半月板內側2/3更易發生不可逆轉的永久性損害,或出現退行性病變。為了不破壞半月板的血液供應,有很多學者認為對縱形裂傷分上下進行垂直褥式或水平褥式縫合更為合適。

半月板分區——

紅-紅區:半月板滑膜緣1~3mm范圍,有豐富的血液供應,具有完全愈合的潛力。

彩票网站送彩金紅-白區:紅-紅區內側3~5mm范圍,由紅-紅區毛細血管的終末支供應血液,有愈合的潛力。

白-白區:紅-白區內側部分,為非血運區,營養完全由滑液供應,愈合能力差。

半月板神經支配——

半月板前、后角分布有Ruffini小體、Pacinian小體和 Golgi腱等三種力學感受器,在膝關節本體感覺中起重要作用,體部缺少神經支配。   本體感覺具有感受肌肉被牽張、肌肉收縮和關節伸展性程度的功能,并且將這些感覺信息傳入大腦皮質軀體運動中樞,以調節骨骼肌的運動。

半月板與腘部血管關系——

彩票网站送彩金半月板后角緊鄰腘動脈,尤以外側半月板后角更接近,縫合半月板后角時嚴防腘動脈損傷!

半月板與腓總神經關系——

彩票网站送彩金外側半月板的后外側接近腓總神經,如果采用自內而外的縫合方法,必須避免損傷。

半月板生理功能——

1.分散應力

彩票网站送彩金股骨髁關節面、脛骨平臺關節面借助半月板上凹下平的特征性結構獲得良好的關節嵌合,提高關節接觸面、增強穩定性。承受較大壓力時,半月板的厚度可從5mm壓縮至2.5mm,壓力被半月板吸收,并分散到較大平面,避免應力過度集中。

半月板損傷后,應力分散相對立的是應力集中,其結果必定是軟骨磨損、關節退變!因此,我們要高度重視半月板的修復。

2.傳遞負荷

半月板承受的負荷:內側>外側,后角>前角,屈曲時>伸直時。而且在0°~90°的膝關節活動范圍內半月板傳遞了約50%的壓力負荷。以上信息已經告訴我們,內側半月板受傷機會比外側半月板多,半月板后角受傷機會比前角多,膝關節屈曲時半月板更加容易受傷等等。

3.潤養關節

彩票网站送彩金半月板的表面被覆滑膜,表面均勻分布一層滑液,可潤滑關節,減少摩擦。負重時半月板將富含營養的滑液擠入關節腔,并進入關節軟骨基質,為關節軟骨提供潤滑和營養作用。

半月板運動——

我們必須知道,膝關節運動時,半月板可發生位移。屈膝時向后移,伸膝時向前移。小腿旋轉時半月板隨股髁位移,一側滑向前,另一側滑向后。修復半月板以及術后的康復必須充分考慮這些因素才能取得更好的臨床療效。

當膝關節屈曲半月板后移時,股髁曲度較大的后部與半月板肥厚的外緣接觸。若此時急劇伸膝,如踢球動作,半月板退讓來不及,可發生擠壓傷或破裂,這正是半月板受傷的主要原因。


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