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肩峰下撞擊綜合征的臨床診治

發布時間:2017-10-19

一解剖

肩峰下間隙又被稱為“第二肩關節”,它的上界由肩峰,喙突,喙肩韌帶及肩鎖關節構成,下界是肱骨頭。間隙內包含岡上肌腱,岡下肌腱,二頭肌腱長頭,喙肱韌帶及肩峰下滑囊等結構。肩峰下間隙的寬度因人而異,肱骨頭到肩峰的距離平均為9到10mm。

二損傷機制

彩票网站送彩金1、原發性撞擊:Neer于1972年指出,肩峰下撞擊綜合征系肩部前屈、外展或內旋時,肱骨大結節與喙肩弓反復撞擊,導致肩峰下滑囊炎癥,肩袖組織退變,甚至撕裂,以及二頭肌腱長頭的病變,引起肩部疼痛,活動障礙。他特別指出,肱骨頭并非與整個肩峰發生撞擊,而是與肩峰前外緣發生撞擊。

2、繼發性撞擊:Morrison認為隨著年齡的增加,與三角肌相比,肩袖肌力的下降更為明顯。肩部外展時,肩袖對肱骨頭的壓抑力量下降,肱骨頭上移,肩峰下間隙變窄,肱骨頭反復與肩峰前緣撞擊。

彩票网站送彩金3、肩關節不穩:一些學者認為盂肱關節不穩會導致肩峰下撞擊,他們認為,關節過度松弛會導致肱骨頭上移,與肩峰發生撞擊。尤其常見于從事肩部訓練的運動員,如游泳,棒壘球的投手等。

三損傷分類

彩票网站送彩金根據肩袖組織的損傷情況,Neer將肩峰下撞擊綜合征分為三期,Ⅰ期為肩袖水腫出血期;Ⅱ期為肩袖肌腱炎;Ⅲ期為肩袖出現撕裂。

依據核磁及關節鏡下表現進行分期,Ⅰ期MR檢查未見異常,鏡下見肩袖上表面毛糙,喙肩韌帶表面有磨損表現;Ⅱ期肩袖肌腱上表面部分撕裂,喙肩韌帶和肩峰下表面有撞擊磨損表現;Ⅲ期肩袖出現全層撕裂,肩峰形狀為二型或三型。

四臨床表現

彩票网站送彩金 1、病史

大多數患者起病隱匿,許多患者有肩部過度活動的病史。部分患者有肩部外傷史。 

2、癥狀   

肩部疼痛是最主要的癥狀,疼痛通常位于肩峰外側,或位于二頭肌腱溝處,有時可放射至三角肌止點區域。在病變初期,疼痛通常在肩部運動時出現,尤其是前屈,外展等動作,休息時無疼痛。隨著病情的發展,逐漸出現靜息痛和夜間痛。患者不能向患側臥,睡眠翻身時經常被疼醒。多數患者肩部活動范圍是正常的,一些患者由于疼痛,主動活動受限,而被動活動往往是正常的。由于疼痛,部分患者會感覺力弱。如果疼痛不著,力弱往往提示肩袖撕裂的存在。

另外,部分患者肩部活動時,肩部有響聲,有人還有絞索感,這可能是由于肩峰下滑囊炎,肩袖或二頭肌腱的病變導致。

3、體征    

(1)痛弧征:敏感度很高。讓病人外展肩關節,疼痛通常于外展45至90度時出現,在超過120度后減輕或消失。

(2)牽拉外展試驗:當病人外展肩關節出現疼痛時,牽拉上肢后再外展,疼痛消失,即為陽性。X線研究證實,牽拉上肢后再外展時,肱骨大結節不再與肩峰相接觸。

(3)Neer撞擊征(impingementsign)和撞擊試驗(impingement test):患者取坐位,檢查者一手固定患者肩胛骨,另一手使患者上肢前屈,這時,肱骨大結節進入肩峰下間隙,若出現疼痛則為陽性。但該檢查無法區分疼痛源于肩峰下間隙或關節內。這時應行Neer撞擊試驗,即肩峰下間隙注射10ml 1%利多卡因,此時再前屈肩關節,若疼痛消失或減輕,說明疼痛源于肩峰下間隙。

(4)Hawkins撞擊征:患者取坐位,使患肩前屈90度后再內旋,這時,肱骨大結節進入喙肩韌帶下方,若出現疼痛則為陽性。說明存在肩峰下撞擊。

彩票网站送彩金4、輔助檢查

(1)X片:常規拍攝肩關節正位及岡上肌出口位X線片。典型改變包括肩峰下表面硬化和骨贅形成、大結節硬化及囊性變。通過岡上肌出口位可以評價肩峰的形狀和厚度。

彩票网站送彩金Bigliani將肩峰形狀分為三型,Ⅰ型為平直形肩峰,Ⅱ型為弧型肩峰,Ⅲ型為鉤狀肩峰。

Snyder根據肩峰厚度將肩峰分為三型,Ⅰ型小于8mm,Ⅱ型8~12mm,Ⅲ型大于12mm。上述分類對于決定術中切除肩峰骨質的數量有重要意義。

(2)B超:主要對肩袖、二頭肌腱和肩峰下滑囊等進行檢查。

(3)MR:主要對肩袖、二頭肌腱、盂唇、滑膜、軟骨和肩峰下滑囊等結構進行檢查。

五診斷

診斷肩峰下撞擊綜合征主要依靠病史及體征,治療方法的選擇在很大程度上依賴于患者的癥狀及功能。必須對肩關節進行詳細檢查,不能通過某一個體征或試驗結果確立診斷。

首先應檢查壓痛部位,壓痛經常位于肩峰前外緣,二頭肌腱溝及肩鎖關節。當肩關節后伸內旋時,可以在肩峰前緣觸摸岡上肌腱止點部。病程較長者會出現岡上肌和岡下肌的萎縮。多數患者肩關節主動活動無受限。Nikolaus等提出,滿足以下五項標準中的三項,可以診斷肩峰下撞擊綜合征。

1、肩峰前外緣壓痛;

彩票网站送彩金2、上肢外展時痛弧征陽性;

彩票网站送彩金3、與被動活動相比,肩關節主動活動時疼痛明顯;

4、Neer撞擊試驗陽性;

彩票网站送彩金5、肩峰骨贅,肩袖部分撕裂或全層撕裂。

六治療

彩票网站送彩金肩峰下撞擊綜合征的治療包括非手術治療和手術治療兩大類。

彩票网站送彩金 1、保守治療

保守治療的方法及目的包括:應用藥物及物理治療消除肩峰下間隙的炎癥;通過主動運動保持關節正常的活動范圍;通過力量練習保持肩部肌肉力量的正常。 保守治療的時間應根據癥狀的嚴重程度,病人的職業和運動水平來決定,至少應持續三個月,通常在半年左右。藥物治療包括口服非甾體類消炎止痛藥物,局部外用藥及肩峰下間隙封閉治療,封閉治療不宜超過三次,有研究表明,激素會干擾細胞代謝,導致肩袖肌腱及周圍軟組織的萎縮。物理治療可以選擇超短波等措施。對于急性期患者,可以使用頸腕吊帶或三角巾制動1至2周,期間應每天全范圍活動肩關節數次,避免出現關節粘連。

彩票网站送彩金2、手術治療        

彩票网站送彩金如果經過嚴格的保守治療,病人的癥狀不緩解,可采用手術治療。手術采用肩峰下間隙減壓術,包括前肩峰成形,肩峰下滑囊切除,肩鎖關節骨贅切除。如果肩鎖關節退變嚴重,可行鎖骨遠端切除。切開手術操作相對簡單,容易掌握。采用喙突至肩峰前外端斜切口,沿三角肌纖維方向鈍性分開肌纖維,暴露肩峰下間隙。切除增生滑囊,行前肩峰成形,使其成為Ⅰ型肩峰。關節鏡下肩峰下間隙減壓術:①經后入路鏡入肩峰下間隙,肩峰外側入路入刨刀及射頻,切除肩峰下滑囊,暴露肩峰下表面、喙肩韌帶及肩鎖關節下表面,明確肩峰內緣、前緣及外緣,檢查肩袖有無撕裂;②射頻切斷或部分切斷喙肩韌帶;③肩峰外側入路入磨鉆,磨平肩峰前緣;④肩峰外側入路入關節鏡,后入路入磨鉆,將已切除部與未切除部之間的嵴磨平。

七康復

彩票网站送彩金術后即以頸腕吊帶或三角巾懸吊患肢,1~2d拔除引流管后開始被動前屈練習,逐漸增加角度,2至3周后開始主動活動,同時行三角肌及肩袖肌力訓練,通常2~3個月活動范圍達到正常,3~4個月基本恢復日常生活。根據我們的隨訪結果,完全恢復正常活動乃至運動通常需要6~9個月。


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