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骨科前沿:復雜橈骨遠端骨折外科治療路徑

發布時間:2017-09-14

? 原文標題:Complex Distal Radius Fractures: An Anatomic Algorithm for Surgical Management.

? 原文作者:Peter Charles Rhee

彩票网站送彩金? 原文出處:Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons: February 2017 - Volume 25 - Issue 2 - p 77–88

? 翻譯作者:鞠盛濤 解放軍148醫院

? 翻譯校審:任守松 濱州醫學院附屬醫院

▌摘 要

彩票网站送彩金美國醫生歸納整理了復雜橈骨遠端骨折的相關論文,對相應解剖分型、影像診斷、固定方法、重建目的和路徑、術后康復等進行了綜述。

▌關鍵詞

橈骨遠端骨折;復雜骨折;分型;固定;策略

▌背 景

彩票网站送彩金高能量橈骨遠端骨折可造成嚴重粉碎骨折甚至骨缺損,韌帶、軟組織、血管神經損傷,重建尺橈骨遠端結構和三角纖維軟骨復合體是對外科醫生的巨大挑戰。良好的臨床效果有賴于醫生精通局部解剖,深刻理解治療目的、手術入路和固定方式,以及良好的術后康復。美國醫生歸納整理了復雜橈骨遠端骨折的相關論文,對相應解剖分型、影像診斷、固定方法、重建目的和路徑、術后康復等進行了綜述。其研究結果發表在近期的JAAOS雜志上。

▌研究方法

?功能解剖:

彩票网站送彩金尺橈骨遠端可被視為三個獨立的柱。橈骨遠端由橈側柱和骨干支撐的中間柱組成,尺骨遠端和三角纖維軟骨復合體組成尺側柱。

圖1前后位像示尺橈骨遠端三柱模型。I:中間柱,P:基底部,R:橈側柱,U:尺側柱

橈側柱由橈骨莖突和舟骨窩/面組成,有肱橈肌、長橈月韌帶、橈舟頭韌帶附著。腕關節尺偏時控制腕關節平移,并承擔載荷。維持腕關節在肢體長軸上,以利于載荷通過舟骨窩和月骨窩均勻分布。橈側柱骨折通常會產生一個大的橈骨莖突骨塊,骨折線從窩間嵴延伸到干骺端。肱橈肌腱牽拉會進一步增加橈骨高度丟失,傾斜,移位,關節面不平整。

彩票网站送彩金圖2圖示復雜橈骨遠端骨折的典型骨折塊

中間柱的主要功能是傳遞從腕部到前臂的載荷。中間柱骨折導致掌側緣、背尺側角、背側壁和關節面游離骨塊。掌側緣和背尺側角骨塊包括大部分月骨窩和整個乙狀切跡,包含了兩個獨立的重要關節面。

圖3前后位(A)和側位(B)像示52歲女性復雜粉碎性骨折。圖B示腕背側移位,頭狀骨中軸(白點)位于完整的橈骨掌側皮質(白線)的背側。DUC:背尺側角,DW:背側壁骨塊,FIA:關節面游離骨塊,RC:橈側柱骨塊,US:尺骨莖突骨塊,VR:掌側緣骨塊。

尺側柱在下尺橈關節穩定和前臂運動中起關鍵作用。下尺橈關節穩定性部分依賴于尺骨頭和乙狀切跡的骨性形態,韌帶結構也起到重要作用。橈骨遠端干骺端支撐橈側柱和中間柱。骨間膜從骨干延伸至干骺端,其遠端斜束附著于乙狀切跡背側下緣,是下尺橈關節的輔助穩定結構。

?術前影像:

彩票网站送彩金術前前后位、斜位、側位片可用于評估橈骨遠端骨折。X片能發現小的、無錯位的,甚至關節面游離骨塊,這些骨塊在解剖復位后不易被發現,也容易被石膏和夾板遮擋。橈側柱最好在前后位片上觀察,舟骨窩關節面在45°旋前斜位或傾斜10°前后位觀察,掌側緣骨塊在標準側位或傾斜10°側位觀察,背尺側角最好在前后位或側位觀察。下尺橈關節增寬或側位片上尺骨遠端背側半脫位提示背尺側角不穩或三角纖維軟骨復合體損傷。背側壁最好在側位觀察,關節內游離骨塊可在前后位、傾斜10°前后位、側位和傾斜10°側位片上發現。

圖4術前軸位(A)、矢狀位(B、C)像,平面A(白線)和平面B經月骨平面,平面A(紅線)和平面C經窩間嵴平面,圖像顯示橈骨遠端骨折的范圍。術前CT掃描有助于分辨骨折碎片及有利于選擇更合適的固定方式。例如,僅用標準掌側鎖定板無法穩定橈骨極遠端掌側緣骨塊。

?治療目的:

重建橈骨遠端骨折的標準包括橈骨短縮<5mm,橈骨傾斜>15°,橈腕關節面臺階或裂隙<2mm,乙狀切跡不平<2mm,且背傾<15°,掌傾<20°。重建橈側柱要求保持橈骨高度和傾斜度,同時獲得關節面平整。必須重建掌傾及月骨窩和乙狀切跡的的平整。月骨是載荷通過腕部傳遞的不可缺少的組成部分,是腕部運動的中軸。因此,月骨窩關節面的平整和橈月韌帶的穩定是功能滿意的重要因素。尺側柱是軸向運動的旋轉中心,尺側柱損傷不穩可導致前臂旋后喪失、下尺橈關節不穩及頑固的腕尺側疼痛。必須重建橈骨干骺端的長度和力線,特別是那些尺骨遠端完整的患者,可避免下尺橈關節撞擊和不穩。患者有三角纖維軟骨復合體損傷時,通過整復橈骨和下尺橈關節面來穩定骨間膜遠端斜束,能增加部分下尺橈關節穩定性。

?固定方法:

彩票网站送彩金常用方法包括掌側鎖定板、特制固定板、外固定支架(聯合或不聯合經皮釘)、牽張橋接板。在某些病例中,當單一固定方法不足以固定所有骨塊和控制關節力線時,可以聯合使用不同固定技術。即使在干骺端粉碎的情況下,掌側鎖定板也可以提供穩定的固定,可作為多數橈骨遠端骨折的主要固定方式。當骨塊過小、或位于掌側板以遠時可應用特制固定板,但骨干骨質疏松或骨缺損時不能單獨應用。患者骨折粉碎嚴重,無法應用掌側鎖定板或特制固定板時,可應用外固定支架。通常需閉合復位,可聯合經皮螺釘以增加復位和穩定性。如固定時間需要延長,牽張橋接板比外固定架更為適合,它可以降低釘道感染的幾率,缺點是骨折愈合后需要再次手術移除。

?并發癥:

內植物的摩擦激惹可造成屈伸肌腱損傷,原始損傷和術中可能的內植物激惹可引起神經損傷。盡管手術與保守治療均可有局部疼痛,但牽張橋接板和外固定架的過度牽引是其中一種重要原因。并發癥還包括深部感染、釘道感染、筋膜室綜合征,畸形和骨不連。

?復雜骨折重建路徑:

應首先重建中間柱,然后是橈側柱,如果有必要,處理尺側柱損傷以穩定下尺橈關節。

彩票网站送彩金圖5掌側緣(VR)骨塊處理流程圖。星號(*)示經過位于中間柱(而非橈側柱)的掌側鎖定板擰入遠端鎖定螺釘。DBP:牽張橋接板,DUC:背尺側角,DW:背側壁,EF±PP:外固定架、合用或不合用經皮釘,FIA:關節面游離骨塊,F-S:特定骨塊。

圖6術中照片示以特制固定板固定掌側緣小骨塊。插圖:術中掌側鉤板側位透視像,白箭頭示掌側緣骨折線。

圖7術中側位透視像,在傳統掌側鎖定板下以排針(白箭頭)固定掌側緣小骨塊。

彩票网站送彩金圖8中間柱(背側、關節內)處理流程圖。星號(*)示掌側緣固定后仍存在背尺側角(DUC)錯位,或下尺橈關節不穩。雙星號(**)示固定后中間柱骨塊仍無充分軟骨下支撐。三星號(***)示錯位的大塊背側壁(DW)骨塊導致腕背側移位。FIA:游離關節內骨塊,F-S:特制固定物。

彩票网站送彩金圖9術中照片示橈骨遠端背側入路及橈腕關節,評估中間柱骨塊。插圖:對應的前后位像示背尺側角(DUC)骨塊位置。L:月骨,LF:月狀面,UH:尺骨頭。

圖10橈側柱(RC)骨塊處理流程圖。F-S:特制固定物,VLP:掌側鎖定板。星號(*)示術中對橈骨遠端施加軸向和橈偏應力,動態熒光透視下觀察到的不穩定骨塊。

圖11術中熒光透視示掌側鎖定板固定后,仍存在橈側柱不穩定。需要應用特制固定板。

彩票网站送彩金圖12尺側柱損傷處理流程圖。星號(*)示前臂中立位、外旋位、內旋位時,相對未受傷腕部,存在下尺橈關節(DRUJ)松弛。腕部側位片下尺橈關節增寬或尺骨遠端向橈骨遠端背側半脫位。ORIF:切開復位內固定,PP:經皮螺釘,TFCC:三角纖維軟骨復合體。

?術后康復:

術后通常前臂中立位U型夾板固定2周。如術中下尺橈關節穩定,無需處理尺側柱,前臂可固定在旋后60°位。術后2-6周,為穩定下尺橈關節,上肢以短臂或Munster石膏固定。6周后佩戴可調矯正器,開始主被動活動。因為疼痛控制差、缺少控制性活動、水腫、伴有同側上肢損傷或外周神經損傷,必然存在不同程度的手、腕和肘關節僵硬。早期屈伸肌腱的力量和運動訓練對于預防手指僵硬很重要。控制水腫可使用壓力手套、電動按摩器和手的主被動活動。術后立即進行家庭訓練或門診專業治療,可維持手的活動范圍,并限制肌肉僵硬進展。

?需要特別關注的問題:

如關節面不平<2mm,可用外固定架(聯合或不聯合經皮釘)和牽張橋接板固定。背尺側角無韌帶附著于腕部,單純韌帶整復術無法復位。因此關節面不平>2mm,存在干骺端粉碎骨折或背尺側角不穩定時,應用外固定架或牽張橋接板應聯合行背側入路輔助復位、植骨、放置特制固定板或經皮釘固定。外固定架(聯合或不聯合經皮釘)和牽張橋接板固定后,日常生活中禁止負重大于4磅(1.8Kg)。如用外固定架,術后6-8周拆除,改為石膏或矯形器防止釘道感染。如用牽張橋接板,術后3-4月后X片上出現骨折愈合后予移除

圖13:CT矢狀位重建示關節表面剪切骨折,軟骨下骨粉碎。

圖14 X片示牽張橋接板治療關節剪切骨折,鋼針固定背尺側角骨塊。持續下尺橈關節不穩需用鋼針貫穿該關節。鋼針突出皮質表面,有利于發生疲勞時移除。

如用支持板固定干骺端骨缺損,需要插入長的接骨板橋接骨缺損區域。基底部骨缺損可一期或分期重建。當患者粉碎骨折需分期植骨時,抗生素骨水泥占位器可有效誘導彩票网站送彩金膜發生。4-6周后移除占位器,此時誘導的彩票网站送彩金膜成骨潛能最高,宜行自體松質骨移植。

圖15前后位X片示以長掌側鎖定板和分期自體松質骨植骨重建伴有基底部骨缺損(黃色括號)的橈骨遠端骨折。插圖:CT冠狀位重建示聯合松質骨植骨。

▌討論總結

外科治療復雜橈骨遠端骨折面臨許多挑戰,特別是患者存在骨折塊多、關節粉碎、干骺端骨缺損時。理解橈骨遠端骨折的三柱模型和重建目的,對術前計劃和術中決斷有極大幫助。成功處理復雜橈骨遠端骨折,需要掌握多種手術入路和技術,以及熟悉多種固定方法。


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